ما هو الاكتتاب الطبي؟
التأمين الطبي هو عملية تقييم طلب الحصول على تغطية التأمين الصحي من خلال فحص التاريخ الطبي للمتقدم. يتم تحديد سعر التغطية بناءً على عوامل المخاطر الخاصة بالمتقدم.
اعتمادًا على سياسات شركة التأمين واللوائح الفيدرالية ولوائح الولاية، قد يؤدي الاكتتاب الطبي للمرشحين ذوي المخاطر العالية إلى استبعاد التغطية لبعض الحالات، أو رفض التغطية تمامًا، أو تقديم التغطية بسعر مرتفع جدًا.
الاكتتاب الطبي يُمارس أيضًا في تحديد معدلات الأفراد لسياسات التأمين على الحياة والتأمين ضد العجز.
شرح الاكتتاب الطبي
قد يتم إجراء الاكتتاب الطبي لفرد أو لمجموعة صغيرة، مثل شركة تسعى للحصول على تغطية لموظفيها. مثل هذا التدقيق الفردي لن يكون عمليًا عند تحديد الأسعار لشركة كبيرة.
أثناء عملية الاكتتاب الطبي، تقوم شركات التأمين بفحص التاريخ الطبي، والملف الديموغرافي، ونمط الحياة، وعوامل أخرى قد تتعلق بالاحتياجات الطبية الحالية والمستقبلية للمرشح. من خلال التحليل الاكتواري، يتم تحديد وتقدير المخاطر المرتبطة بتوفير التغطية الصحية لذلك الشخص وتسعيرها.
النقاط الرئيسية
- يتضمن الاكتتاب الطبي البحث في التاريخ الطبي لمقدم طلب التأمين من أجل تحديد عوامل الخطر وتسعير التغطية وفقًا لذلك.
- في السنوات الأخيرة، قامت اللوائح بتقييد استخدام التقييم الطبي في تحديد الأسعار.
- يمكن أن تتغير اللوائح، وتنظيم الرعاية الصحية مثير للجدل بشكل كبير.
قد يكون استخدام الاكتتاب الطبي محدودًا بموجب القانون. على سبيل المثال، الشركات التي تقدم خطط مكملات Medicare، إذا تم شراؤها في غضون ستة أشهر من الأهلية لـ Medicare، لا يمكنها أخذ التاريخ الصحي للفرد في الاعتبار عند تحديد أسعارها للمتقدمين الأفراد.
قانون الرعاية الصحية الميسرة لعام 2010، المعروف شعبيًا باسم أوباما كير، حدّ من قدرة شركات التأمين على تحديد الأسعار بناءً على التاريخ الصحي الفردي للأمريكيين الذين اشتروا التأمين من خلال منصاته. يمكن أخذ العمر والجنس والتدخين بعين الاعتبار.
الشركات التي تقدم خطط مكملات Medicare، إذا تم شراؤها خلال ستة أشهر من الأهلية لـ Medicare، لا يمكنها أخذ التاريخ الطبي للمتقدم في الاعتبار عند تحديد الأسعار.
كما حظرت القانون الشركات من رفض التغطية بناءً على الحالات الموجودة مسبقًا أو تقييد التغطية لهذه الحالات. وهذا يلغي أحد الأهداف الرئيسية للاكتتاب الطبي. بمعنى أن وظيفة المكتتب هي تحديد الحالات الموجودة مسبقًا التي تضيف مخاطر لشركة التأمين.
العناية الواجبة
يعتمد مقدار العناية الواجبة التي يقوم بها شركة التأمين عند النظر في طلب التأمين الصحي على الموارد التي تخصصها للبحث في التاريخ الطبي للفرد. يُشار إلى الفحص الأكثر شمولاً باسم الاكتتاب الطبي الكامل (FMU).
يتضمن الاكتتاب الطبي الكامل تحليلًا شاملاً للسجلات الطبية للفرد. تتطلب هذه العملية من مقدم طلب التأمين الصحي تقديم تاريخ طبي يمتد لسنوات، وقد يتواصل المؤمن مع مقدمي الرعاية الصحية الذين استخدمهم الفرد.
إيجابيات وسلبيات الاكتتاب الطبي
يقول مؤيدو الاكتتاب الطبي إن هذه العملية تحافظ على أقساط التأمين الصحي الفردي منخفضة قدر الإمكان لمعظم العملاء.
يؤكد النقاد أنه يمنع الأشخاص الذين يعانون من حالات صحية موجودة مسبقًا، والتي تكون طفيفة وقابلة للعلاج، من الحصول على التأمين الصحي.
الأمراض التي قد تجعل الفرد غير قابل للتأمين تشمل حالات خطيرة مثل التهاب المفاصل والسرطان وأمراض القلب، وكذلك الأمراض الشائعة مثل حب الشباب، والزيادة أو النقصان في الوزن بمقدار 20 رطلاً عن الوزن المثالي، والإصابات الرياضية القديمة.
في الولايات المتحدة، غيّر قانون الرعاية الصحية الميسرة العديد من القواعد المرتبطة بالطريقة التي يؤهل بها شركات التأمين الأفراد الباحثين عن التأمين الصحي. وبعد أكثر من عقد كامل على مرور القانون، لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت تلك القواعد ستظل قائمة، وإذا لم تكن كذلك، فما الذي سيحل محلها.