ما هو تأمين المكمل الطبي (Medicare Supplement)؟
يتم بيع تأمين المكملات الطبية من قبل شركات التأمين الخاصة ويغطي التكاليف الطبية التي لا يغطيها برنامج Medicare. يُعرف هذا التأمين بشكل أفضل باسم Medigap، وهو يغطي التكاليف التي يدفعها المريض مثل المدفوعات المشتركة، والتأمين المشترك، والخصومات.
النقاط الرئيسية
- تأمين المكملات الطبية، أو Medigap، هو نوع من سياسات التأمين الصحي التي تباع من قبل شركات التأمين الخاصة لتكملة سياسات Medicare.
- يدفع الأفراد المؤمن عليهم أقساطًا شهرية لسياسات Medigap مباشرة إلى مزود التأمين.
- تغطية Medigap تختلف عن الجزء C من Medicare، المعروف أيضًا باسم Medicare Advantage.
كيف تعمل تأمينات مكملات Medicare
تغطي تأمينات مكملات Medicare الفجوات الشائعة في التغطية القياسية لـ Medicare. يجب على الأشخاص الذين يتقدمون للحصول على تغطية Medigap أن يكونوا مسجلين في أجزاء Medicare A وB. تقوم خطط Medigap بتكملة، ولكن لا تحل محل، التغطية الأساسية لـ Medicare.
فترة التسجيل المفتوحة لـ Medigap هي ستة أشهر تبدأ من الشهر الأول للتغطية تحت برنامج Medicare الجزء ب، للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر.
يدفع حاملو بوليصة Medigap الأقساط الشهرية مباشرة لمزود تغطية Medigap الخاص بهم. هذه الأقساط لا تحل محل الأقساط المدفوعة لأجزاء Medicare B وD. وهذا يعني أن الشخص الذي لديه Medigap سيدفع قسطًا واحدًا للجزء B وآخر لخطة Medigap المقدمة من الشركة الخاصة.
هناك 10 خطط Medigap موحدة، من الخطة A إلى الخطة N. خطة الخطة F متاحة فقط لأولئك المؤهلين للحصول على Medicare قبل 1 يناير 2020. يتطلب الحكومة الفيدرالية من مقدمي Medigap توحيد التغطية بناءً على متطلبات كل خطة. هذا يعني أنه لكل خطة Medigap، تقدم السياسات من شركات مختلفة تغطية قابلة للمقارنة، مما يسهل البحث عن المزود الأقل تكلفة.
يجب أن تغطي جميع خطط Medigap الحالات الموجودة مسبقًا بعد فترة انتظار مدتها ستة أشهر. لا تنطبق فترة الانتظار على أولئك الذين كان لديهم تغطية قابلة للاعتماد مستمرة لمدة ستة أشهر قبل التسجيل في خطة Medigap.
لا يمكن لخطط Medigap التي تم بيعها منذ عام 2020 تغطية تكلفة الخصم السنوي للجزء B. ونتيجة لذلك، فإن خطط Medigap C وF ليست متاحة لأولئك الذين لم يكونوا مؤهلين للحصول على Medicare قبل عام 2020. يمكن لأولئك الذين كانت لديهم مثل هذه الخطط قبل عام 2020 الاحتفاظ بها، وأولئك المؤهلين للحصول على Medicare قبل عام 2020 قد يكون بإمكانهم شراؤها بعد التسجيل.
اعتبارات خاصة
يتلقى معظم مقدمي سياسات Medigap معلومات مطالبات Medicare الجزء ب مباشرة من برنامج Medicare. ثم يقوم المؤمن الخاص بدفع الفرق بين تكلفة الخدمة وما تدفعه Medicare مباشرة إلى مقدم الرعاية الصحية. تقدم بعض الخطط مدفوعات للمستشفيات بناءً على معلومات مطالبات Medicare الجزء أ، ولكن هذا أقل شيوعًا. تتطلب Medicare من مقدمي Medigap دفع الأطباء الذين يقبلون تغطية Medicare مباشرة إذا طلب حامل البوليصة ذلك.
بشكل عام، لا تغطي سياسات Medigap تكلفة العناية بالأسنان أو النظارات أو أجهزة السمع أو التمريض الخاص. من ناحية أخرى، تغطي معظم خطط Medigap الرعاية الصحية الطارئة خلال أول 60 يومًا من السفر إلى الخارج، وذلك مع خضوعها لمشاركة بنسبة 20% وخصم سنوي قدره 250 دولارًا.
تحذر مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) أولئك الذين يتسوقون لشراء سياسات Medigap من الانتباه للاحتيال وإساءة الاستخدام. قد يواجه مشترو سياسات Medigap تكتيكات بيع تحت ضغط عالٍ، أو محاولات لبيعهم سياسة عندما يكون لديهم بالفعل واحدة، أو محاولات لبيع سياسات لأشخاص لديهم تغطية غير متوافقة تحت Medicaid أو Medicare Advantage.
بعض الولايات تنظم أيضًا سياسات Medigap. على الرغم من أن سياسات Medigap تكمل Medicare، إلا أنها تأتي فقط من شركات التأمين الخاصة. يجب على أي شخص يبحث عن خطط تكميلية أن يضع في اعتباره أنه من غير القانوني لشركات التأمين الخاصة أن تسيء تمثيل سياسات Medigap كبرامج فيدرالية.
التأمين التكميلي لميديكير مقابل ميديكير الجزء C
من الممكن أن يحدث خلط بين خطة Medigap C وMedicare Part C، لكن هذه البرامج في الواقع مختلفة تمامًا ومتعارضة. Medigap، الذي يُعتبر تكميليًا لـ Medicare الأصلي تحت الأجزاء A وB، لن يغطي التكاليف من الجيب لخطط Medicare Part C. خطط Medicare Part C، والمعروفة أيضًا باسم Medicare Advantage، تحل محل التغطية تحت Medicare الأجزاء A وB بدلاً من تكملتها. من غير القانوني تسويق تغطية Medigap للمشاركين في Medicare Advantage، الذين لا يمكنهم استخدامها.
ما يشترك فيه كل من Medigap وMedicare Advantage هو أن كلا النوعين من الخطط يتم تسويقهما من قبل مقدمي خدمات خاصين للمشاركين في Medicare بموافقة وإشراف حكومي.
عادةً ما تكون تكاليف الجيب في خطط Medicare Advantage أقل من التغطية التقليدية لـ Medicare تحت الأجزاء A وB، وقد تدفع مقابل خدمات إضافية مثل الرعاية الروتينية للسمع والبصر والأسنان بالإضافة إلى عضويات اللياقة البدنية. المقايضة هي أن خطط Medicare Advantage تغطي عادةً الرعاية بشكل أساسي من قبل مقدمي الخدمات في شبكة وتتطلب موافقة مسبقة للرعاية المتخصصة.
كما هو الحال مع Medigap، فإن أقساط Medicare Advantage تأتي بالإضافة إلى قسط Medicare Part B، على الرغم من أن بعض خطط Medicare Advantage ستغطي بعض أو كل تكلفة أقساط Part B للأعضاء.
الرسوم الخاصة بالخدمات الطبية التي تتجاوز الحدود التي تحددها Medicare لا تغطيها خطط Medigap ويجب أن يدفعها المريض.
الأجزاء الأخرى من Medicare
الجزء أ
يغطي الجزء أ من برنامج Medicare الرعاية الداخلية في المستشفيات، ومرافق التمريض المتخصصة، ودور الرعاية، بالإضافة إلى خدمات الرعاية الصحية المنزلية. ومع ذلك، لا يغطي الجزء أ جميع خدمات دور التمريض، مثل الرعاية البسيطة إذا كان هذا هو كل ما يحتاجه المريض.
تغطية الجزء A مجانية لأولئك الذين ساهموا في Medicare من خلال ضرائب الرواتب لمدة لا تقل عن 10 سنوات، وكذلك لأزواجهم. أما الآخرون فيجب عليهم دفع قسط شهري قدره 505 دولارًا للتغطية في عام 2024، والذي يتم تخفيضه إلى 278 دولارًا لأولئك الذين دفعوا ضرائب الرواتب خلال 30 ربع سنة (7.5 سنوات).
تغطية الجزء A تخضع أيضًا لخصم قدره 1,630 دولار لكل فترة استحقاق في عام 2024، دون حد لعدد فترات الاستحقاق التي قد تتطلب من المؤمن عليه دفع خصم منفصل خلال العام. تبدأ رسوم التأمين المشترك بعد 60 يومًا في المستشفى بمبلغ 408 دولار لكل يوم إضافي حتى تصل إلى 90 يومًا في عام 2024. يمكن لخطط Medigap تغطية هذه النفقات من الجيب.
الجزء ب
يكمل الجزء ب من Medicare الجزء أ، حيث يوفر تغطية اختيارية لزيارات الأطباء، والخدمات الطبية الخارجية، ونقل الإسعاف، والرعاية الصحية النفسية، والاختبارات المخبرية، والرعاية الوقائية، والمعدات الطبية المتينة، وخدمات الرعاية الصحية المنزلية. يُطلق أحيانًا على الجزأين أ و ب اسم Medicare الأصلي لتمييزهما عن خطط Medicare Advantage الخاصة بالجزء ج التي تُدار بشكل خاص.
كما هو الحال مع الجزء A، تقوم Medicare بتعديل أقساط الجزء B والخصومات سنويًا. القسط الشهري القياسي للجزء B لعام 2024 هو 174.70 دولارًا والخصم السنوي هو 240 دولارًا. ترتفع الأقساط بشكل تدريجي فوق المستوى القياسي لحوالي 7% من المشاركين في الخطة الذين لديهم أعلى دخل. بالنسبة لعام 2024، تبدأ الرسوم الإضافية للأقساط للأفراد الذين يزيد دخلهم الإجمالي المعدل (MAGI) عن 103,000 دولار، وللملفات المشتركة التي يزيد دخلها الإجمالي المعدل (MAGI) عن 206,000 دولار. تستند الرسوم الإضافية لأقساط الجزء B إلى الدخل الإجمالي المعدل (MAGI) كما هو مذكور في الإقرار الضريبي الفيدرالي للمستفيد قبل عامين.
الجزء د
يوفر الجزء د من ميديكير فوائد الأدوية الموصوفة.
تختلف تكاليف التغطية اعتمادًا على عوامل تشمل:
- نوع الخطة
- الأدوية التي يستخدمها المشارك
- الصيدلية التي يختارونها
يتم بيع خطط الجزء D من قبل مزودين خاصين معتمدين من Medicare. لم تعد خطط Medigap تقدم تغطية للأدوية الموصوفة للمشاركين الجدد، ولكن يمكن لأولئك الذين لديهم مثل هذه التغطية تحت خطة Medigap تم شراؤها سابقًا الاحتفاظ بها. إذا كان لديك فوائد وصفات طبية من Medigap وقمت بشراء خطة Medicare Part D بعد ذلك، فإن شركة تأمين Medigap الخاصة بك ملزمة بإزالة تغطية الأدوية الموصوفة وخفض قسط التأمين الخاص بك وفقًا لذلك. نظرًا لأن معظم سياسات تغطية الأدوية الموصوفة من Medigap لا تعتبر ذات مصداقية، فإنها لا تعفي المستفيدين من عقوبات التسجيل المتأخر في Medicare Part D.
تقوم Medicare بتحديث الحد الأقصى للخصم السنوي لخطط Medicare D كل عام؛ وهو 545 دولارًا لعام 2024.
متوسط القسط الشهري الأساسي لتغطية Medicare Part D القياسية هو 55.50 دولارًا في عام 2024.
متى يمكنني شراء Medigap؟
بعد التسجيل في برنامج Medicare الجزء A والجزء B، يمكنك النظر في الحصول على Medigap. تبدأ فترة التسجيل المفتوحة لـ Medigap في الشهر الأول الذي تحصل فيه على Medicare الجزء B، طالما أنك تبلغ من العمر 65 عامًا على الأقل. من المهم شراء Medigap خلال فترة التسجيل المفتوحة، وإلا فقد يصبح غير متاح لك أو أكثر تكلفة في وقت لاحق.
ماذا يغطي Medigap؟
تقوم Medigap بسد "الفجوات" في تغطية Medicare الجزء A والجزء B، حيث تدفع المبالغ المشتركة، والتأمين المشترك، وفي بعض الحالات، الخصومات. عادةً لا تغطي Medigap الأدوية الموصوفة، أو الرؤية، أو السمع، أو الأسنان، أو الرعاية طويلة الأجل.
هل يغطي Medigap الحالات الموجودة مسبقًا؟
سيغطي Medigap تكاليف الحالات الموجودة مسبقًا بعد فترة انتظار مدتها ستة أشهر. إذا كان لديك ستة أشهر من التغطية المستمرة المعترف بها قبل شراء تأمين Medigap، فإن الخطة ملزمة بتغطية الحالات الموجودة مسبقًا على الفور. قد تؤدي ظروف أخرى إلى حقوق الإصدار المضمونة التي تتطلب من مقدمي Medigap تقديم التغطية.
الخلاصة
تُباع تأمينات مكملات Medicare، أو Medigap، من قبل شركات التأمين الخاصة وتغطي بعض التكاليف التي يتحملها المشاركون في Medicare من جيوبهم.
يدفع مشترو Medigap الأقساط الشهرية مباشرة إلى مزود التأمين. يختلف تغطية Medigap عن خطط Medicare Part C، والمعروفة أيضًا باسم Medicare Advantage.
بعد أن تقوم بالتسجيل في برنامج Medicare الجزء A والجزء B، يمكنك النظر في الحصول على Medigap. تبدأ فترة التسجيل المفتوح لـ Medigap تلقائيًا في الشهر الأول الذي تحصل فيه على Medicare الجزء B، طالما أنك تبلغ من العمر 65 عامًا على الأقل. من المهم شراء Medigap خلال فترة التسجيل المفتوح؛ وإلا فقد يصبح غير متاح لك أو أكثر تكلفة.