ما هو الاحتيال في Medicare وMedicaid؟
يشير الاحتيال في برامج Medicare وMedicaid إلى الممارسات غير القانونية التي تهدف إلى الحصول على مدفوعات غير عادلة من البرامج الصحية الممولة من الحكومة. يتضمن الاحتيال الخداع بنية الحصول بشكل غير قانوني أو غير أخلاقي على مكاسب على حساب الآخرين، وفي هذه الحالة من أجل الحصول بشكل غير قانوني على مكاسب على حساب البرامج الصحية المدعومة من الحكومة.
النقاط الرئيسية
- يمكن أن يتم ارتكاب الاحتيال في Medicare وMedicaid من قبل المهنيين الطبيين، والمرافق الصحية، والمرضى، وغيرهم ممن يتظاهرون بأنهم أحد هذه الأطراف.
- برامج Medicare وMedicaid هي برامج حكومية تهدف إلى توفير الرعاية الصحية بأسعار معقولة لفئات معينة من السكان.
- تشمل الأمثلة الشائعة للاحتيال في Medicare أو Medicaid الفوترة مقابل خدمات لم تُقدَّم، وإجراء اختبارات غير ضرورية، والحصول على فوائد عندما لا تكون مؤهلاً.
- تعمل وحدات مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid، أو MFCUs، في 49 ولاية ومقاطعة كولومبيا لتوفير التحقيق والإشراف المتعلق بالاحتيال المحتمل.
- مجتمعة، تكلف عمليات الاحتيال في Medicare وMedicaid دافعي الضرائب أكثر من 146.5 مليار دولار سنويًا.
فهم الاحتيال في Medicare وMedicaid
يمكن أن يتم ارتكاب الاحتيال في Medicare وMedicaid من قبل المهنيين الطبيين، أو مرافق الرعاية الصحية، أو المرضى أو المشاركين في البرنامج، وأطراف خارجية قد تدعي أنها واحدة من هذه الأطراف.
هناك العديد من أنواع الاحتيال في Medicare وMedicaid. تشمل الأمثلة الشائعة:
- الفوترة مقابل خدمات لم تُقدَّم، وذلك في شكل الفوترة الوهمية وزيادة الترميز.
- إجراء اختبارات غير ضرورية أو تقديم إحالات غير ضرورية، وهو ما يُعرف باسم "التلاعب" (ping-ponging).
- فرض رسوم منفصلة على الخدمات التي عادةً ما يتم تحصيلها بسعر حزمة، والمعروفة باسم التفكيك.
- إساءة معاملة المرضى أو إساءة معاملتهم.
- تقديم فوائد للمرضى أو المشاركين الذين لا يستحقونها، عن طريق الاحتيال أو الخداع، أو بعدم الإبلاغ بشكل صحيح عن الأصول أو الدخل أو المعلومات المالية الأخرى.
- تقديم مطالبات لاسترداد الأموال التي لا يحق للمطالب تقديمها بشكل قانوني.
- ارتكاب سرقة الهوية للحصول على خدمات عن طريق التظاهر بأنك شخص مؤهل للحصول على هذه الخدمات.
التحديات في مكافحة الاحتيال في Medicare وMedicaid
يُعتبر الاحتيال في برامج Medicare وMedicaid استنزافًا بمليارات الدولارات لنظام يُعد بالفعل مكلفًا للحفاظ عليه. تمتلك الأقسام التي تشرف على هذه البرامج موظفين داخليين مكلفين بمراقبة الأنشطة بحثًا عن علامات الاحتيال. بالإضافة إلى ذلك، هناك أيضًا مدققون خارجيون مسؤولون عن مراجعة الأنماط المشبوهة للمطالبات.
تشمل هذه الجهات التي توفر التحقيق والإشراف المتعلق بالاحتيال المحتمل وحدات مكافحة احتيال Medicaid، أو MFCUs، التي تعمل في 50 ولاية، ومقاطعة كولومبيا، وبورتوريكو، وجزر فيرجن الأمريكية. تعمل معظم وحدات MFCUs كجزء من مكتب المدعي العام في تلك الولاية، ويجب أن تكون مستقلة ومنفصلة عن مكتب Medicaid الخاص بالولاية.
في محاولة للمساعدة في منع الاحتيال المتعلق بسرقة الهوية، قامت Medicare بتنفيذ برنامج جديد في ربيع عام 2018. بدءًا من أبريل 2018، بدأ المشاركون في Medicare في تلقي بطاقات هوية جديدة تتضمن رقم Medicare بدلاً من رقم الضمان الاجتماعي للمشارك.
يُعتبر اكتشاف ومنع الاحتيال أولوية مهمة للأشخاص والإدارات التي تشرف على هذه البرامج الحيوية. فالأموال المهدرة التي تُفقد بسبب الاحتيال والتكتيكات غير القانونية الأخرى تمثل موارد يمكن استخدامها لدعم المشاركين الذين يحتاجون حقًا إلى المساعدة.
قانون CARES لعام 2020
في 27 مارس 2020، وقع الرئيس ترامب قانون حزمة التحفيز الطارئة بقيمة 2 تريليون دولار لمواجهة فيروس كورونا، والمعروفة باسم قانون CARES (المساعدة والإغاثة والأمن الاقتصادي لفيروس كورونا). يوسع هذا القانون قدرة Medicare على تغطية العلاج والخدمات للأشخاص المتأثرين بـ COVID-19. كما أن قانون CARES:
- يزيد من مرونة Medicare لتغطية خدمات الرعاية الصحية عن بُعد.
- يصرح بشهادة Medicare لخدمات الرعاية الصحية المنزلية من قبل مساعدي الأطباء، والممارسين الممرضين، والمتخصصين الممرضين المعتمدين.
- زيادة مدفوعات Medicare للإقامات في المستشفيات المتعلقة بـ COVID-19 والمعدات الطبية المتينة.
بالنسبة لبرنامج Medicaid، يوضح قانون CARES أن الولايات التي لم تقم بتوسيع البرنامج يمكنها استخدام برنامج Medicaid لتغطية الخدمات المتعلقة بـ COVID-19 للبالغين غير المؤمن عليهم الذين كانوا سيستوفون شروط التأهل لـ Medicaid إذا كانت الولاية قد اختارت التوسع. كما أن الفئات الأخرى التي لديها تغطية محدودة من Medicaid مؤهلة أيضًا للحصول على التغطية بموجب هذا الخيار الذي توفره الولاية.
أمثلة على الاحتيال في Medicare وMedicaid
يُعتبر تحصيل الحكومة مقابل أدوية أو إجراءات أو اختبارات غير ضرورية طبيًا بهدف الربح مثالًا على الاحتيال في الرعاية الصحية. في عام 2022، على سبيل المثال، حُكم على رجل من فلوريدا كان يمتلك ويدير عدة منصات للطب عن بعد بالسجن لمدة 14 عامًا بسبب احتيال كلف برنامج Medicare أكثر من 20 مليون دولار. لقد قام بتسويق ووصف اختبارات جينية غير ضرورية طبيًا لمستفيدي Medicare مقابل رشاوى وعمولات. وكان المتهم يعلم أن المختبرات الجينية المعنية ستقوم بفوترة Medicare مقابل سلع وخدمات غير ضرورية طبيًا.
طريقة أخرى لارتكاب الاحتيال هي انتحال شخصية مقدم خدمة مرخص. على سبيل المثال، في عام 2022، تم اتهام امرأة من تكساس باستخدام رقم مقدم الخدمة الخاص بزوجها السابق لتقديم مطالبات احتيالية إلى Medicaid لخدمات استشارية لم تُقدم أبدًا، حيث تلقت أكثر من 600,000 دولار في مطالبات احتيالية.
كيف يمكنك الإبلاغ عن احتيال في Medicare أو Medicaid؟
إذا كنت تشهد أو تشتبه في وجود احتيال في Medicare أو Medicaid، يُشجعك على الإبلاغ عنه، ويمكن القيام بذلك بشكل مجهول. يجب عليك الاتصال بخط المعلومات الخاص بالحكومة الفيدرالية على الرقم 1-800-HHS-TIPS أو عبر الإنترنت هنا. غالبًا ما يكون لدى حكومات الولايات خطوط معلومات خاصة بها للاحتيال في Medicaid.
من يحقق في احتيال Medicaid؟
تقوم وحدات مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid (MFCUs) بالتحقيق في احتيال مقدمي خدمات Medicaid وملاحقته قضائيًا، بالإضافة إلى حالات الإساءة أو الإهمال التي يتعرض لها المقيمون في مرافق الرعاية الصحية.
ما هي العقوبات المفروضة على الاحتيال في Medicare وMedicaid؟
اعتمادًا على خطورة الحالة، يمكن لأولئك الذين يُدانون بالاحتيال في Medicare أو Medicaid أن يواجهوا عقوبات بالسجن وغرامات مالية. قد تصبح أيضًا غير مؤهل للحصول على الفوائد المستقبلية، وقد يواجه المهنيون الطبيون عقوبات إضافية مثل تعليق رخصتهم الطبية.
الخلاصة
يمكن أن يرتكب الاحتيال في Medicare وMedicaid من قبل المهنيين الطبيين، والمرافق الصحية، والمرضى، وغيرهم ممن يدعون أنهم أحد هذه الأطراف. يمكن أن يشمل الاحتيال في Medicare أو Medicaid الفوترة مقابل خدمات لم تُقدّم، وإجراء اختبارات غير ضرورية، والحصول على فوائد عندما لا تكون مؤهلاً. مجتمعة، يكلف الاحتيال في Medicare وMedicaid دافعي الضرائب أكثر من 146.5 مليار دولار سنويًا.
وحدات مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid، أو MFCUs، مسؤولة عن التحقيق في الاحتيال في برامج Medicare وMedicaid. تعمل هذه الوحدات في 49 ولاية وفي مقاطعة كولومبيا لتقديم التحقيق والإشراف المتعلق بالاحتيال المحتمل.