ما هو العقد المحدد السقف؟
عقد الرعاية الصحية بنظام الدفع المقطوع هو خطة رعاية صحية تسمح بدفع رسوم ثابتة لكل مريض يشملها. بموجب عقد الدفع المقطوع، تقوم منظمة الرعاية الصحية المدارة أو HMO بدفع مبلغ ثابت من المال لمقدمي الرعاية الصحية عن أعضائها. تُعرف عقود الدفع المقطوع أيضًا باتفاقيات الدفع المقطوع، وعقود الدفع المقطوع، وعقود الرعاية المدارة بنظام الدفع المقطوع.
- العقد المقطوع هو خطة رعاية صحية تدفع رسومًا ثابتة لكل مريض تغطيه.
- بموجب اتفاقية الدفع المسبق، يتم دفع معدل شهري ثابت للطبيب مقابل تقديم خدماته لأعضاء الخطة بتكلفة مخفضة أو بدون تكلفة.
- لا تأخذ المدفوعات المحددة بعين الاعتبار احتياجات المرضى الفردية أو عدد المرات التي يزورون فيها الطبيب.
- تُعتبر العقود المحددة مسبقًا شائعة بين منظمات الرعاية الصحية المدارة أو منظمات الصحة المُدارة (HMOs).
فهم العقود ذات السقف المحدد
في إطار عقد محدد القيمة، يتم دفع مبلغ محدد بالدولار لمقدم الرعاية الصحية شهريًا لرؤية المرضى بغض النظر عن عدد العلاجات أو عدد المرات التي يرى فيها الطبيب أو العيادة المريض. الاتفاق هو أن يحصل مقدم الخدمة على دفعة ثابتة ومحددة مسبقًا مقدمًا كل شهر. سواء احتاج المريض إلى خدمات في شهر معين أم لا، سيظل مقدم الخدمة يحصل على نفس الرسوم. كلما زادت العلاجات التي يحتاجها المريض، قل المال الذي يجنيه مقدم الرعاية الصحية لكل علاج.
تقليديًا، قام الدافعون بتعويض مقدمي الرعاية الصحية عن تكاليف الخدمات المقدمة أو عن حجم الخدمات المقدمة. ومع ذلك، فإن أنواعًا جديدة من خطط الرعاية الصحية تنتقل من الدفع على أساس الحجم إلى الدفع على أساس القيمة، حيث يتم دمج التكلفة ونتائج صحة المستهلك وتجربة المستهلك، مع معدلات شاملة تستند إلى الأداء في "أكثر المستويات تقدمًا" من المقياس.
تم إنشاء عقود الرعاية الصحية بنظام الدفع المسبق (Capitation) بهدف خلق حوافز أفضل للكفاءة، والتحكم في التكاليف، والرعاية الوقائية في مجال الرعاية الصحية. نظرًا لأن معظم الأفراد المسجلين في خطة صحية لن يستخدموا الخدمات في أي شهر معين، يجب أن توازن ترتيبات الدفع المسبق بشكل طبيعي بين المستخدمين ذوي التردد العالي وأعضاء الخطة الذين يستخدمون القليل من الرعاية الصحية أو لا يستخدمونها على الإطلاق كل شهر.
أيضًا، نظرًا لأن الطبيب أو المستشفى أو نظام الرعاية الصحية مسؤول عن صحة العضو المسجل بغض النظر عن التكلفة، فإن نظام الدفع المسبق (capitation) يحفز مقدم الرعاية الصحية نظريًا على التركيز على الفحوصات الصحية (مثل تصوير الثدي الشعاعي، وفحوصات عنق الرحم، واختبارات PSA)، والتطعيمات، ورعاية ما قبل الولادة، وغيرها من الرعاية الوقائية التي يمكن أن تساعد في الحفاظ على صحة أعضاء الخطة، مع تقليل الاعتماد على الأخصائيين المكلفين.
مثال على عقد بنظام الدفع المقطوع
ضع في اعتبارك عقدًا محددًا صادرًا عن شركة ABC يدفع لطبيب 100 دولار شهريًا عن كل مريض يغطيه في مدينة XYZ. في مقابل هذا الدفع الشهري، يوافق الطبيب على خدمة كل عضو في خطة XYZ بمعدل مخفض أو بدون تكلفة إذا كانوا بحاجة إلى خدمات طبية. تمتلك شركة ABC 200 مريض في مدينة ABC، لذا سيحصل الطبيب على 20,000 دولار شهريًا.
يتلقى الطبيب نفس الدفعة الشهرية، سواء زار المرضى الطبيب في ذلك الشهر أم لا. من ناحية أخرى، سيحصل الطبيب على 100 دولار فقط شهريًا لكل مريض، بغض النظر عن عدد المرات التي يقرر فيها المريض زيارة الطبيب.
يتحمل الطبيب الذي يشارك في هذا النوع من العقود قدرًا معينًا من المخاطر، نظرًا لأنه من الممكن أن تتجاوز تكلفة خدمة هؤلاء المرضى مدفوعاتهم المحددة بمبلغ 20,000 دولار. من الناحية النظرية، ينبغي أن يشجع هذا النظام الأطباء على التركيز على ممارسات الطب الوقائي، التي يمكن أن تمنع نفقات أكبر في المستقبل. ومع ذلك، في بعض الحالات، يؤدي ذلك إلى تلقي المرضى رعاية أقل جودة.
ماذا يعني نظام الدفع المقطوع؟
يشير مصطلح "الرأسية" إلى رسوم أو ضريبة تُفرض على أساس فردي، دون التمييز بين احتياجات الأفراد أو دخلهم. على سبيل المثال، تُدفع ضرائب الاقتراع أو رسوم رخص القيادة على أساس الرأسية: حيث يدفع الجميع نفس المبلغ.
ما هو نظام الدفع المسبق (Capitation) في المحاسبة؟
في المحاسبة، تُعتبر رسوم الرأسية دفعة شهرية ثابتة تُقدّم لمقدم الرعاية الصحية مقابل الالتزام بخدمة أعضاء خطة الرعاية الصحية. تعتمد هذه الرسوم على عدد المرضى الذين يوافق مقدم الخدمة على خدمتهم، بغض النظر عن عدد المرضى الذين يطلبون الخدمات فعليًا في أي شهر معين.
ما هو برنامج الرعاية الصحية بنظام الدفع المقطوع؟
خطة الرعاية الصحية ذات السقف المحدد هي خطة تقدم عقودًا ذات سقف محدد لمقدمي الرعاية الصحية. غالبًا ما ترتبط بمنظمات الصيانة الصحية (HMOs)، حيث تدفع هذه الخطط المدارة للأطباء ومقدمي الرعاية الآخرين على أساس كل مريض، سواء قاموا برؤية المرضى في شهر معين أم لا.
ما هو الدفع بنظام الكابيتاشن؟
الدفع بنظام الرأس هو دفعة شهرية لمقدم الرعاية الصحية، تعتمد فقط على عدد المرضى الذين يلتزم مقدم الخدمة بخدمتهم. يتم تحديد الدفعات بنظام الرأس على أساس رسوم ثابتة، مما يعني أنها لا تأخذ في الاعتبار الاحتياجات الخاصة لأي مريض بعينه أو عدد المرات التي يراها مقدم الخدمة.
ما نوع خطة الأسنان التي تقدم خدماتها على أساس الرسوم الثابتة (Capitation)؟
تقدم بعض خطط الأسنان خدمات على أساس نظام الرسوم الثابتة، مشابهة لنظام HMO. تُعرف هذه الخطط باسم Dental HMOs.
لماذا كان الأطباء مترددين في توقيع عقود بنظام الدفع المقطوع؟
العقود ذات الدفع المقطوع تعتبر محفوفة بالمخاطر لمقدمي الرعاية الصحية لأنه ليس من الواضح فورًا كم من الموارد سيتم إنفاقها على كل دفعة. نظرًا لأنهم يتلقون رسومًا لكل مريض، فمن الممكن أن يكلف بعض المرضى الطبيب أكثر مما يتلقاه من دفعات. علاوة على ذلك، نظرًا لأن بعض الخطط ذات الدفع المقطوع تستهدف المرضى ذوي الدخل المنخفض، فقد يكون لديهم أيضًا مشاكل صحية أكثر من المتوسط السكاني.