ما هي منظمة الحفاظ على الصحة (HMO)؟
قد يجد الفرد الذي يبحث عن التأمين الصحي مجموعة متنوعة من مقدمي خدمات التأمين بميزات فريدة. أحد الأنواع الشائعة لمقدمي خدمات التأمين هو منظمة الحفاظ على الصحة (HMO)، التي توفر التغطية من خلال شبكة من الأطباء.
هناك عدة اختلافات رئيسية بين خطط HMO وخطط منظمة مقدمي الخدمات المفضلة (PPO) الأكثر استخدامًا. مع خطة HMO، سيقوم طبيب الرعاية الأولية بإحالتك إلى الأخصائيين ويجب عليك البقاء ضمن شبكة من مقدمي الخدمات للحصول على التغطية. عادةً ما تكون أقساط خطط HMO أقل من خطط PPO.
النقاط الرئيسية
- منظمة صيانة الصحة (HMO) هي شبكة أو منظمة تقدم تغطية تأمين صحي مقابل رسوم شهرية أو سنوية.
- يحد HMO من التغطية لمقدمي خدمات معينين.
- تتيح عقود HMO أن تكون الأقساط أقل، لكنها تضيف أيضًا قيودًا إضافية على الأعضاء.
- يتطلب منك خطة HMO أن تتلقى خدمات الرعاية الطبية أولاً من طبيب الرعاية الأولية المعين لك (PCP).
- منظمات مقدمي الخدمات المفضلة (PPOs) وخطط نقطة الخدمة (POS) هما نوعان من خطط الرعاية الصحية التي تعتبر بدائل لمنظمات الصيانة الصحية (HMOs).
كيف تعمل منظمة الحفاظ على الصحة (HMO)
توفر منظمات الصيانة الصحية (HMOs) تغطية التأمين الصحي مقابل رسوم شهرية أو سنوية. عادةً ما تقتصر تغطية الأعضاء في منظمة الصيانة الصحية على الرعاية الطبية المقدمة من الأطباء والمستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين داخل شبكتها، باستثناء حالات الطوارئ والرعاية العاجلة خارج المنطقة.
مع حجم مرضى مضمون، يدخل مقدمو الرعاية في عقود بأسعار مخفضة، مما يمكّن منظمات الصيانة الصحية (HMOs) من تقليل التكاليف وتقديم أقساط أقل من خطط التأمين الصحي الأخرى. ومع ذلك، قد يؤدي هذا النظام إلى تقليل الخيارات المتاحة للرعاية لأعضاء منظمات الصيانة الصحية.
عند اتخاذ قرار بشأن اختيار خطة HMO، يجب أن تأخذ في الاعتبار:
- تكلفة الأقساط
- التكاليف المدفوعة من الجيب
- أي متطلبات لديك للرعاية الطبية المتخصصة
بالإضافة إلى توفير التكاليف، تساعد العقود المتفق عليها مع مقدمي الخدمات في ضمان معايير رعاية متسقة ومنظمة عبر شبكات HMO. مع نظام منسق للإحالات والتواصل بين الأطباء العامين والمتخصصين، تُعرف HMOs بتقديم رعاية متكاملة للمشتركين تركز على الوقاية والعافية.
تم تأسيس منظمة الصحة المُدارة (HMO) كما نعرفها اليوم بموجب قانون منظمة الصحة المُدارة لعام 1973. وقد وضح القانون تعريف منظمات الصحة المُدارة بأنها "كيان عام أو خاص مُنظم لتقديم خدمات صحية أساسية وتكميلية لأعضائه." كما يتطلب القانون أن تقدم الخطط للأفراد المؤمن عليهم رعاية صحية أساسية مقابل أقساط ثابتة ومنتظمة يتم تحديدها "تحت نظام تقييم مجتمعي."
قواعد لمشتركي HMO
يدفع مشتركو HMO قسطًا شهريًا أو سنويًا للوصول إلى الخدمات الطبية من مقدمي الرعاية الصحية داخل شبكة HMO. على الرغم من أن المشتركين عادةً ما يكونون مقيدين بالرعاية داخل الشبكة، إلا أنه إذا احتاجوا إلى رعاية طارئة—مثل الأمراض المفاجئة أو الإصابات التي تهدد الحياة—وبعض العلاجات العاجلة مثل غسيل الكلى، فإن معظم منظمات HMO ستغطي هذه الخدمات من مقدمي الرعاية خارج الشبكة.
قد يحتاج الأشخاص المؤمن عليهم ضمن منظمة الصيانة الصحية (HMO) إلى العيش أو العمل داخل المنطقة الجغرافية للخطة ليكونوا مؤهلين للتغطية. ومع ذلك، إذا كان المشترك بحاجة إلى رعاية عاجلة - مثل مرض أو إصابة تتطلب علاجًا فوريًا، عادةً في غضون 24 إلى 48 ساعة - فإن معظم منظمات الصيانة الصحية ستغطي مقدمي الخدمات خارج الشبكة إذا كان المشترك خارج المنطقة الجغرافية للخطة. أما المشتركون الذين يتلقون رعاية غير طارئة أخرى خارج الشبكة، بما في ذلك الرعاية العاجلة الروتينية، فسيتعين عليهم دفع تكاليفها من جيبهم الخاص.
بالإضافة إلى الأقساط المنخفضة، عادةً ما تكون هناك خصومات منخفضة أو معدومة مع منظمة HMO. بدلاً من ذلك، تفرض المنظمة رسوم مشاركة (co-pay) لكل زيارة طبية أو اختبار أو وصفة طبية.
دور طبيب الرعاية الأولية (PCP)
يجب على الطرف المؤمن عليه اختيار طبيب الرعاية الأولية (PCP) من شبكة مقدمي الرعاية الصحية المحليين ضمن خطة HMO. عادةً ما يكون طبيب الرعاية الأولية هو نقطة الاتصال الأولى للفرد لجميع القضايا المتعلقة بالصحة. وهذا يعني أن الشخص المؤمن عليه لا يمكنه زيارة أخصائي دون الحصول أولاً على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص به.
ومع ذلك، قد لا تتطلب بعض الخدمات المتخصصة إحالة. على سبيل المثال، لا تتطلب الفحوصات السنوية للثدي بالأشعة للنساء فوق سن الأربعين إحالات من الأطباء.
المتخصصون الذين يحيل إليهم الأطباء العامون (PCPs) عادةً الأعضاء المؤمن عليهم يكونون ضمن شبكة تغطية HMO، لذا فإن خدماتهم تكون مغطاة ضمن خطة HMO بعد دفع المبالغ المشتركة (co-pays). إذا غادر طبيب عام الشبكة، يتم إبلاغ المشتركين حتى يتمكنوا من اختيار طبيب عام آخر من ضمن خطة HMO.
تنظيم HMO
تاريخياً، كانت تنظيمات التأمين الصحي، بما في ذلك منظمات الصيانة الصحية (HMOs)، تقع تحت اختصاص الولايات؛ ومع ذلك، منذ إقرار قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة (PPACA) في عام 2010، لعبت القوانين الفيدرالية أيضاً دوراً مهماً.
ومع ذلك، استمر الدور المهيمن لتنظيم الدولة في التأمين الصحي، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى تأثير قانون ماكاران-فيرجسون لعام 1945، الذي نص على أن الولايات هي التي تنظم صناعة التأمين وأنه لا يمكن لأي قانون فيدرالي تجاوز تنظيم الدولة ما لم ينص صراحة على خلاف ذلك.
تشريعات أخرى، مثل قانون HMO لعام 1973 وقانون تأمين دخل التقاعد للموظفين (ERISA) لعام 1974، قد وضعت أيضًا بعض جوانب أعمال التأمين الصحي تحت إشراف الحكومة الفيدرالية.
لقد توسع دور الحكومة الفيدرالية في قطاع التأمين بشكل عام من خلال قوانين مثل قانون دود-فرانك لعام 2010، الذي أنشأ مكتب التأمين الفيدرالي (FIO). على الرغم من أن سلطة مكتب التأمين الفيدرالي لا تمتد إلى التأمين الصحي، إلا أنه يعكس التوسع الأوسع في التنظيم والإشراف الفيدرالي عبر صناعة التأمين.
منظمة الصيانة الصحية (HMO) مقابل منظمة مقدمي الخدمات المفضلة (PPO)
وفقًا لشركة الأبحاث KFF، تُعتبر خطط منظمة مقدمي الخدمات المفضلة (PPO) النوع الأكثر شيوعًا من الخطط بين العمال في الولايات المتحدة الذين يتم تغطيتهم من خلال أصحاب العمل. حوالي 47% من العمال المشمولين مسجلون في PPO في أحدث استطلاع، مقابل 13% مسجلين في HMO. كما أن 29% آخرين مشمولون بخطة صحية ذات خصم مرتفع و10% بخطط نقطة الخدمة. ولا يزال واحد بالمئة فقط من العمال مشمولين بخطط التعويض التقليدية.
منظمة مقدمي الخدمات المفضلة هي نوع من خطط التأمين الصحي المدارة. يُطلق على مقدمي الخدمات الطبية والرعاية الصحية في هذه المنظمة اسم "المقدميين المفضلين". يُطلق على الأفراد الطبيين وموظفي الرعاية الصحية الذين هم جزء من شبكة منظمة مقدمي الخدمات المفضلة اسم "المقدميين المفضلين".
يتمتع المشاركون في خطط PPO بحرية استخدام خدمات أي مقدم داخل شبكتهم. تتوفر الرعاية خارج الشبكة، لكنها تكلف المؤمن عليه أكثر. على النقيض من خطط PPO، تتطلب خطط HMO من المشاركين تلقي خدمات الرعاية الصحية داخل شبكة معينة. عادةً ما تحتوي خطط PPO الطبية وطب الأسنان على خصومات، بينما لا تحتوي خطط HMO عادةً على ذلك.
كلا البرنامجين يتيحان خدمات متخصصة. ومع ذلك، في نظام HMO، يجب على طبيب الرعاية الأولية المعين تقديم إحالة إلى أخصائي. على الرغم من أن نظام HMO هو أقدم نوع من خطط الرعاية الصحية المدارة المستخدمة حاليًا، إلا أن خطط PPO كانت دائمًا شائعة بسبب مرونتها، بما في ذلك الخيار لرؤية مقدمي الخدمات خارج الشبكة وزيارة الأخصائيين دون إحالات.
ومع ذلك، بالمقارنة مع HMOs، غالبًا ما تأتي PPOs مع أقساط أعلى وتكاليف من الجيب. على مر الزمن، تقلصت مزايا PPOs حيث يقوم شركات التأمين بتقليص شبكات مقدمي الخدمات واتخاذ تدابير إضافية للسيطرة على التكاليف.
HMO مقابل نقطة الخدمة (POS)
خطة نقطة الخدمة (POS) تشبه خطة HMO من حيث أنها تتطلب من حامل الوثيقة اختيار طبيب رئيسي داخل الشبكة والحصول على إحالات من ذلك الطبيب إذا كانوا يريدون أن تغطي الخطة خدمات أخصائي. كما أن خطة POS تشبه خطة PPO: فهي لا تزال توفر تغطية للخدمات خارج الشبكة، ولكن يتعين على حامل الوثيقة دفع المزيد مقابل تلك الخدمات مقارنة باستخدام مقدمي الخدمات داخل الشبكة.
قد يقدم خطة نقطة الخدمة (POS) مشاركة تكاليف أفضل للخدمات خارج الشبكة إذا حصل حامل الوثيقة على إحالة من طبيب الرعاية الأولية (PCP)، مقارنة بالذهاب دون إحالة. ومع ذلك، بدون إحالة، قد لا تغطي بعض خطط نقطة الخدمة (POS) التكاليف على الإطلاق. تقع الأقساط لخطة نقطة الخدمة (POS) بين الأقساط الأقل التي تقدمها منظمة الصيانة الصحية (HMO) والأقساط الأعلى لمنظمة المزود المفضل (PPO).
تتطلب خطط نقطة الخدمة (POS) من حامل الوثيقة دفع مبالغ مشاركة، ولكن مبالغ المشاركة داخل الشبكة غالبًا ما تكون فقط من 10 إلى 25 دولارًا لكل موعد. كما أن خطط نقطة الخدمة لا تحتوي على خصومات للخدمات داخل الشبكة، وهو ما يعتبر ميزة كبيرة مقارنة بخطط PPO.
قد تقدم بعض خطط نقطة الخدمة (POS) تغطية خارج الشبكة، مما يمكن أن يفيد المرضى الذين يسافرون بشكل متكرر. من العيوب أن الخصومات خارج الشبكة تميل إلى أن تكون مرتفعة في خطط نقطة الخدمة (POS). المرضى الذين يستخدمون خدمات خارج الشبكة سيدفعون التكلفة الكاملة للرعاية من جيوبهم حتى يصلوا إلى خصم الخطة. ومع ذلك، فإن المريض الذي لا يستخدم أبدًا خدمات خارج الشبكة في خطة نقطة الخدمة (POS) قد يكون من الأفضل له اختيار منظمة الصيانة الصحية (HMO) بسبب أقساطها الأقل.
إذا كنت لا تسافر بشكل متكرر، فسيكون من الأفضل لك اختيار خطة HMO بدلاً من خطة POS بسبب التكاليف الأقل.
مزايا وعيوب منظمات الصيانة الصحية (HMOs)
من المهم أن توازن بين مزايا وعيوب خطط HMO قبل اختيار خطة، تمامًا كما تفعل مع أي خيار آخر. لقد قمنا بإدراج بعض الإيجابيات والسلبيات الأكثر شيوعًا للبرنامج أدناه.
الإيجابيات
تكاليف أقل من الجيب
طبيب الرعاية الأولية الذي يوجه علاجك
- جودة رعاية أعلى
سلبيات
يجب استخدام المهنيين الطبيين ضمن شبكة الخطة.
لا زيارات لأخصائيين بدون إحالة
يجب أن تستوفي حالات الطوارئ شروطًا معينة.
المزايا الموضحة
تكاليف أقل من الجيب: ستدفع أقساطًا شهرية أو سنوية ثابتة تكون أقل من أشكال التأمين الصحي التقليدية. تميل هذه الخطط إلى أن تأتي مع خصومات منخفضة أو معدومة، وتكون المدفوعات المشتركة الخاصة بك عمومًا أقل من تلك الموجودة في الخطط الأخرى. ستكون تكاليفك من الجيب أيضًا أقل بالنسبة لوصفاتك الطبية. تميل الفواتير إلى أن تكون أقل تعقيدًا.
الطبيب الرئيسي المسؤول عن توجيه علاجك: ستختار طبيب رعاية أولية (PCP) يكون مسؤولاً عن إدارة علاجك ورعايتك. سيكون هذا المحترف أيضًا مدافعًا عن الخدمات نيابةً عنك، مثل تقديم الإحالات للخدمات التخصصية لك.
جودة رعاية أعلى: تكون جودة الرعاية عادةً أعلى مع خطة HMO لأن المرضى يُشجَّعون على إعطاء الأولوية للرعاية الوقائية، مثل الفحوصات السنوية، والسعي للحصول على العلاج في وقت مبكر.
شرح العيوب
يجب استخدام المهنيين الطبيين في شبكة الخطة: أنت مقيد بكيفية استخدام الخطة. يجب عليك تعيين طبيب داخل الشبكة يكون مسؤولاً عن احتياجاتك الصحية، بما في ذلك الرعاية الأولية والإحالات. إذا قمت بزيارة شخص خارج الشبكة، فعادة ما تكون مسؤولاً عن جميع التكاليف المتكبدة، على الرغم من أن بعض منظمات الصيانة الصحية (HMOs) قد تغطي بعض الخدمات خارج الشبكة في حالات الطوارئ أو إذا لم تتوفر مقدمي خدمات داخل الشبكة.
لا زيارات لأخصائيين بدون إحالة: ستحتاج إلى إحالات لأي أخصائي إذا كنت تريد من HMO أن تدفع مقابل تلك الزيارات. إذا كنت بحاجة لزيارة أخصائي روماتيزم أو أخصائي جلدية، على سبيل المثال، يجب على طبيب الرعاية الأولية الخاص بك أن يقوم بإحالة قبل أن تتمكن من رؤية الأخصائي لكي يدفع الخطة مقابل زيارتك. إذا لم يحدث ذلك، ستكون مسؤولاً عن التكلفة الكاملة.
يجب أن تستوفي الحالات الطارئة شروطًا معينة: عادةً ما تكون هناك تعريفات صارمة جدًا لما يشكل حالة طارئة. إذا لم تتوافق حالتك مع المعايير، فلن يقوم خطة HMO بالدفع.
الأسئلة الشائعة
ما هي فوائد منظمة الصيانة الصحية (HMO)؟
الفوائد الرئيسية هي التكلفة وجودة الرعاية. الأشخاص الذين يشترون خطط HMO يستفيدون من أقساط أقل مقارنة بأشكال التأمين الصحي التقليدية. يركز الخطة على الطب الوقائي مما يسمح للمؤمن عليهم بالحصول على رعاية ذات جودة أعلى من مقدمي الخدمات المتعاقدين مع المنظمة. عادةً ما تأتي خطط HMO بخصومات منخفضة أو معدومة ومساهمات منخفضة نسبيًا.
ما هي أمثلة على منظمات الصيانة الصحية (HMOs)؟
توفر كل شركة تأمين رئيسية تقريبًا خطة HMO. على سبيل المثال، تقدم Cigna وHumana نسخهم الخاصة من HMO. تقدم Aetna للأفراد خيارين: خطة Aetna HMO وخطة Aetna Health Network Only.
ما الفرق بين HMO و PPO؟
يستخدم كل من HMO وPPO شبكة من الأطباء والمتخصصين للمساعدة في التحكم في التكاليف. تميل خطط HMO إلى أن تكون ذات أقساط أقل وتتطلب منك الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك لرؤية أخصائي داخل الشبكة. بينما تسمح لك خطط PPO برؤية أي أخصائي دون الحاجة إلى إحالات، ولكن الرسوم والخصومات للخدمات خارج الشبكة تكون أعلى.
كيف يختلف نظام HMO عن التأمين الصحي التقليدي؟
التغطية تحت خطة HMO تكون عادةً مقيدة إلى حد ما وتأتي بتكلفة أقل للأطراف المؤمن عليها. التأمين الطبي التقليدي يفرض أقساطًا أعلى، وخصومات أعلى، ومبالغ مشاركة أعلى. ومع ذلك، فإن الخطط غير التابعة لـ HMO تكون أكثر مرونة بكثير. الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي لا يحتاجون إلى طبيب رعاية أولية لتحديد العلاج. كما أن التأمين الصحي يغطي بعض التكاليف لمقدمي الخدمات خارج الشبكة.
الخلاصة
التأمين الصحي هو اعتبار مهم لكل فرد وعائلة. اختيار الخطة المناسبة يعتمد على وضعك الشخصي، بما في ذلك صحتك، أموالك، وجودة حياتك. يمكنك الاختيار من بين التأمين الصحي التقليدي مثل PPO أو HMO. يوفر HMO تكاليف أقل من الجيب ولكنه يحمل شروطًا أكثر تقييدًا. تأكد من وزن الفوائد والعيوب لكل خطة قبل أن تختار تغطيتك.