ما هو المسؤول الإداري الخارجي (TPA)؟
المسؤول الخارجي هو شركة تقدم خدمات تشغيلية مثل معالجة المطالبات وإدارة مزايا الموظفين بموجب عقد مع شركة أخرى. غالبًا ما تقوم شركات التأمين والشركات ذات التأمين الذاتي بالاستعانة بمصادر خارجية لمعالجة مطالباتها إلى أطراف ثالثة. وغالبًا ما يُشار إلى هذه الشركات باسم مسؤولي مطالبات الطرف الثالث.
النقاط الرئيسية
- غالبًا ما تقوم شركات التأمين الصحي بتعهيد عمليات المطالبات الخاصة بها إلى جهات إدارية خارجية.
- تتم معالجة مطالبات التأمين ضد المسؤولية عادةً بواسطة مديري مطالبات من طرف ثالث.
- يتزايد دور الجهات الإدارية الخارجية ليشمل العديد من الخدمات التشغيلية اليومية الأخرى.
فهم الجهات الإدارية الخارجية (TPAs)
أصبح استخدام الجهات الإدارية الخارجية شائعًا في العديد من الأعمال التجارية، ويتزايد نطاق المهام التي يقومون بها. لديهم أدوار مميزة في صناعة التأمين الصحي، وتأمين المسؤولية التجارية، وفي عمليات شركات الاستثمار. بعض الشركات الخارجية تنتقل إلى مجالات مثل خدمات المحاسبة الجنائية، وتدقيق تعويضات العمال، والتخطيط للاستجابة الطارئة.
غالبًا ما يستخدم مقدمو خدمات التأمين الصحي مديري مطالبات الطرف الثالث الذين يقومون بتعهيد العديد من وظائفهم الإدارية. يتم التعامل مع إدارة المطالبات، وفواتير الأقساط، وتسجيل العملاء، والعمليات اليومية الأخرى بهذه الطريقة في كثير من الأحيان.
غالبًا ما تقوم المستشفيات أو منظمات تقديم الرعاية الصحية التي تنشئ خطتها الصحية الخاصة بها بالاستعانة بمصادر خارجية لتولي المسؤوليات الإدارية لطرف ثالث. عادةً ما تقوم الشركة التي تختار تمويل خطة التأمين الصحي لموظفيها بنفسها بالتعاقد مع مسؤول مطالبات طرف ثالث لإدارة البرنامج.
معدل النمو السنوي المركب لمقدمي الخدمات من الأطراف الثالثة في صناعة التأمين في الولايات المتحدة من المتوقع أن يكون 6.3% من عام 2021 حتى عام 2030. تم قياس حجم السوق عند 280.69 مليار دولار في عام 2020 ومن المتوقع أن يصل إلى 514.98 مليار دولار بحلول عام 2030. العامل الرئيسي الذي يثقل كاهل هذه الصناعة هو المنافسة العالية. أما الاستقرار النسبي في الإيرادات فهو العامل الإيجابي الرئيسي.
بعض مديري مطالبات الأطراف الثالثة هم عمالقة متعددة الجنسيات يتولون معالجة المطالبات للشركات الكبرى.
أنواع الجهات الإدارية الخارجية
أنواع البرامج التي يتم الاستعانة بمصادر خارجية لتنفيذها من قبل أطراف ثالثة قد توسعت وقد تشمل معالجة خطط تقاعد الموظفين وحسابات الإنفاق المرنة.
تأمين المسؤولية التجارية
يعمل مديرو مطالبات الطرف الثالث لشركات التأمين على المسؤولية التجارية مثلهم مثل مُعدّلي المطالبات. قد يعملون بالتعاون مع مُعدّل المطالبات الداخلي لشركة التأمين وكذلك مع محققين خارجيين ومستشارين دفاعيين. قد يختار مدير مطالبات الطرف الثالث حتى المستشار الدفاعي.
بعض مديري مطالبات الأطراف الثالثة هم كيانات متعددة الجنسيات كبيرة غير تأمينية. هؤلاء العمالقة في الصناعة يتولون عادةً معالجة مطالبات الشركات الكبرى.
إدارة خطة التقاعد
قد يدير مسؤولو المطالبات من الأطراف الثالثة برامج تقاعد الموظفين مثل خطط 401(k). غالبًا ما تكون الشركة مملوكة أو مُدارة جزئيًا من قبل شركة استثمار في مثل هذه الحالات. تتولى شركة الاستثمار إدارة الأموال بينما يتولى المسؤول من الطرف الثالث عمليات الحساب اليومية ووظائف خدمة العملاء.
وظائف TPA
لقد نمت بعض الجهات الإدارية الخارجية لتصبح شركات متعددة الجنسيات، ولكن هناك أيضًا أفراد حصلوا على شهادة TPA ويعملون كمقاولين مستقلين. يجب أن يكون لدى TPAs معرفة عميقة بالقواعد واللوائح الخاصة بالخدمات التي يتولون إدارتها.
كم عدد العمال في الولايات المتحدة الذين لديهم خطط تأمين تُدار من قبل أطراف ثالثة؟
تشير جمعية مديري الفوائد المحترفين إلى أن حوالي 60% من العمال الأمريكيين مسجلون في خطط تُدار وتُدار بواسطة TPAs. وهذا لا يشمل الموظفين الفيدراليين.
هل يجب أن يكون لدى TPAs ترخيص؟
لكل ولاية لوائحها الخاصة فيما يتعلق بشهادات وترخيص مديري الطرف الثالث (TPAs). تتطلب بعض الولايات أن يقدم مديري الطرف الثالث نسخًا من اتفاقياتهم مع شركات التأمين إلى إدارة التأمين في الولاية.
ما هي بعض الشكاوى الشائعة حول الجهات الإدارية الخارجية؟
يُبلغ مركز جامعة جورجتاون لإصلاحات التأمين الصحي عن ثلاث مشكلات شائعة مع بعض مديري الطرف الثالث (TPAs). فهم ليسوا دائمًا شفافين مع أصحاب العمل بشأن الأسعار التي تدفعها خططهم الصحية للرعاية. حاول الكونغرس معالجة هذه المشكلة في قانون الاعتمادات الموحدة لعام 2021، ولكن لا تزال هناك بعض الانتهاكات.
تم اتهام مديري الطرف الثالث (TPAs) أيضًا بإخفاء رسوم الإدارة واستخدام تكتيكات مشكوك فيها لجمع المدفوعات الزائدة المزعومة. لكن هذه الشكاوى تركز بشكل كبير على شركات التأمين التي تعمل كمديري طرف ثالث (TPAs).
الخلاصة
يتولى المسؤولون الخارجيون إدارة عمليات المطالبات لشركات التأمين الصحي التي تختار استخدام خدماتهم. بعض شركات التأمين تعمل كمشرفين خارجيين أيضًا. هذا المجال يشهد نموًا.
يمكن أن يكون هذا حلاً مريحًا لأصحاب العمل لأن العديد منهم لا يمتلكون الموارد اللازمة للتعامل مع تعقيدات خطة الصحة بأنفسهم. يمكنك أن تسأل صاحب العمل إذا كان يستخدم TPA وطلب معلومات الاتصال إذا كان لديك أي أسئلة أو مخاوف بشأن خطتك.