ما هي القيمة الاكتوارية؟
القيمة الاكتوارية هي النسبة المئوية من التكاليف المتوسطة الإجمالية للمزايا المغطاة التي ستدفعها خطة التأمين الصحي بموجب قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة (Affordable Care Act (ACA)).
المعروفة أيضًا باسم "أوباما كير"، تم تنفيذ إصلاح الرعاية الصحية في الولايات المتحدة في 23 مارس 2010، حيث تم إنشاء خطط التأمين الصحي المتاحة في سوق التأمين الصحي والتي تنقسم إلى أربعة مستويات "معدنية" — البرونزية، الفضية، الذهبية، والبلاتينية — بناءً على القيم الاكتوارية. على سبيل المثال، تدفع الخطط البرونزية في المتوسط 60% من التكاليف الطبية للمزايا المغطاة. تدفع الخطط الفضية 70%، والخطط الذهبية تدفع 80%، والخطط البلاتينية تدفع 90%.
النقاط الرئيسية
- القيمة الاكتوارية هي النسبة المئوية المتوسطة المقدرة لنفقات الرعاية الصحية التي ستغطيها خطة التأمين في سوق التأمين الصحي وفقًا لقانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA).
- تُميز مستويات خطط التأمين الصحي الأربعة—البرونزية، الفضية، الذهبية، والبلاتينية—بناءً على قيمتها الاكتوارية.
- كلما زادت القيمة الاكتوارية (مثل الذهب والبلاتين)، زادت الأقساط، ولكن أيضًا انخفضت التكاليف التي تدفعها من جيبك.
- قد تختلف خطط التأمين الصحي بشكل كبير، حتى داخل نفس المستوى الاكتواري.
فهم القيمة الاكتوارية
بشكل افتراضي، يمثل القيمة الاكتوارية النسبة المئوية المقابلة التي سيدفعها حاملو الوثائق الفردية. على سبيل المثال، إذا كانت خطة البرونز تدفع (في المتوسط) 60% من النفقات الطبية المغطاة، فإن حاملي وثائق البرونز سيكونون مسؤولين عن (في المتوسط) النسبة المتبقية 40% من النفقات باستثناء الأقساط، التي لا تُدرج كجزء من الحساب.
القيمة الاكتوارية تمثل المتوسط عبر جميع الأفراد المشمولين بالخطة. ولكن النسبة التي يدفعها أي فرد معين ستكون متباينة بشكل كبير. لذا إذا كنت، مثل معظم الناس، تستخدم تغطية التأمين الصحي فقط للنفقات الصغيرة (مثل الفحوصات، الاختبارات، الوصفات الطبية، إلخ)، فإن النسبة التي تغطيها خطتك من التكاليف الطبية ستكون أقل بكثير من 60%، وستأتي تقريبًا كل النفقات من الخصومات والمبالغ المشتركة. ومع ذلك، إذا كنت من القلة الذين لديهم نفقات طبية كبيرة في سنة معينة، فإن خطة التأمين من المستوى البرونزي ستغطي أكثر بكثير من 60% من التكلفة.
تحدد القيم الاكتوارية شروط تقاسم التكاليف بين مقدمي التأمين الصحي والمستفيدين. هذا مجرد جانب واحد من خطط التأمين الصحي. وعلى عكس أسماء الفئات، فإن القيم الاكتوارية لا تمثل جودة هذه الخطط، مما يعني أنها لا تعطي تقييمات لجودة الرعاية المقدمة أو مدى الشبكة التي يغطيها مقدمو الخدمات في هذه الخطط. لذلك، يعود الأمر إلى المستهلك للبحث واختيار الخيار الأنسب له.
أمثلة: كيف تعمل القيم الاكتوارية مع قانون الرعاية الصحية الميسرة
خطط التأمين الصحي، بغض النظر عن قيمتها الاكتوارية، تحتوي على مستويات مختلفة من الخصم، والدفع المشترك، والتأمين المشترك التي تؤثر على القسط الشهري وكيفية (وحتى متى) سيدفع الفرد مقابل الرعاية الطبية. يمكن أن تختلف خطط التأمين الصحي بشكل كبير حتى ضمن نفس المستوى الاكتواري.
على سبيل المثال، قد يقدم الخطة البرونزية A خصمًا قدره 5500 دولار وتأمينًا مشتركًا بنسبة 0% مقابل قسط شهري قدره 250 دولارًا، بينما تقدم الخطة البرونزية B خصمًا قدره 2700 دولار مع تأمين مشترك بنسبة 50% مقابل قسط شهري قدره 300 دولار. الشخص الذي يختار الخطة البرونزية A سينفق المزيد من المال للوصول إلى الخصم، ولكن بعد ذلك لن يدفع شيئًا (التأمين المشترك بنسبة 0%) للنفقات الطبية المغطاة. من ناحية أخرى، سيدفع الفرد الذي يختار الخطة البرونزية B أقل للوصول إلى النقطة التي يبدأ فيها التأمين المشترك، ولكن بمجرد أن يبدأ، سيكون مسؤولًا عن نصف (التأمين المشترك بنسبة 50%) النفقات الطبية المغطاة.