ما هي دفعات الرأسمالية؟
المدفوعات الرأسمالية هي مدفوعات يتم الاتفاق عليها في عقد رأسمالي بين شركة تأمين صحي ومقدم خدمات طبية. وهي مدفوعات شهرية ثابتة ومحددة مسبقًا يتلقاها الطبيب أو العيادة أو المستشفى لكل مريض مسجل في خطة صحية، أو لكل فرد. يتم حساب الدفعة الشهرية قبل عام واحد وتبقى ثابتة لذلك العام، بغض النظر عن عدد المرات التي يحتاج فيها المريض إلى الخدمات.
النقاط الرئيسية
- تُعتبر المدفوعات الرأسمالية مبالغ ثابتة تُدفع بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية كجزء من نظام الدفع الصحي الرأسمالي.
- يتم استخدامه من قبل جمعيات الأطباء أو شركات التأمين لدفع المستشفيات أو الأطباء لكل مريض مسجل لفترة زمنية محددة.
- يتم تطوير معدلات المدفوعات الرأسمالية باستخدام التكاليف المحلية ومتوسط استخدام الخدمات.
- تميل منظمات الصيانة الصحية (HMOs) والجمعيات الطبية المستقلة (IPAs) إلى الاستفادة من العمل في نظام دفع الرعاية الصحية القائم على الدفع المسبق (capitation).
- تم تصميم دفعات الرأسية لخفض التكاليف العالية للرعاية الصحية.
كيف تعمل خطط الدفع بنظام الكابيتاشن
يتم تطوير معدلات المدفوعات المقطوعة باستخدام التكاليف المحلية ومتوسط استخدام الخدمات، وبالتالي يمكن أن تختلف من منطقة إلى أخرى في البلاد. تقوم العديد من الخطط بإنشاء صناديق المخاطر كنسبة مئوية من المدفوعات المقطوعة.
يتم حجز الأموال في هذا الصندوق الخطر من الطبيب حتى نهاية السنة المالية. إذا كان أداء خطة الصحة جيدًا من الناحية المالية، يحصل مقدم الرعاية الطبية على هذه الأموال؛ أما إذا كان أداء خطة الصحة سيئًا، فيتم الاحتفاظ بالأموال لتغطية نفقات العجز.
سيتم تحديد مبلغ الدفع الجزافي جزئيًا بناءً على عدد الخدمات المقدمة، وسيتفاوت من خطة صحية إلى أخرى. تشمل معظم خطط الدفع الجزافي لخدمات الرعاية الأولية مجالات أساسية للرعاية الصحية:
- خدمات الوقاية والتشخيص والعلاج
- الحقن والتطعيمات والأدوية التي تُعطى في المكتب
- الفحوصات المخبرية للمرضى الخارجيين التي تُجرى في المكتب أو في مختبر محدد.
- خدمات التثقيف الصحي والإرشاد التي تُقدّم في المكتب
- الفحص الروتيني للرؤية والسمع
هناك نوعان من علاقات الدفع المسبق. الأول هو حيث يتم دفع مقدم الخدمة مباشرة من قبل شركة التأمين، ويُطلق عليه أيضًا الدفع المسبق الأساسي. ثم هناك الدفع المسبق الثانوي، حيث يتم دفع مقدم خدمة آخر (مثل مختبر أو أخصائي طبي) من أموال مقدم الخدمة.
شكل آخر من أشكال الدفع المسبق قد يشجع على خدمات الصحة الوقائية. مع الدفع المسبق الذي يشجع على الرعاية الوقائية، يتم مكافأة مقدم الخدمة على تقديم خدمات الرعاية الصحية الوقائية. هذا يحفز الطبيب أو مقدم الخدمة على المساعدة في تجنب الخدمات الطبية المكلفة.
تهدف طريقة الدفع المسبق (Capitation) إلى المساعدة في الحد من التكاليف الزائدة وأداء الخدمات غير الضرورية. ولكن من ناحية أخرى، قد يعني ذلك أيضًا أن المرضى يحصلون على وقت أقل مع الطبيب. قد يسعى مقدمو الرعاية إلى زيادة الربحية تحت نموذج الدفع المسبق عن طريق تقليل الوقت الذي يقضيه المرضى مع الطبيب.
بالمقارنة مع البديل القائم على عدد الأفراد، وهو نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS)، يُفترض أن يكون أكثر فعالية من حيث التكلفة، ولهذا السبب يسعى مقدمو الخدمات إلى تقليل وقت اللقاء مع الأطباء. يدفع نظام الدفع مقابل الخدمة للمقدمي الخدمات بناءً على عدد الخدمات المقدمة، على عكس نظام الدفع القائم على عدد الأفراد الذي يدفع بناءً على عدد المشاركين في المجموعة. تشير الدراسات منذ سنوات عديدة إلى أن نظام الدفع القائم على عدد الأفراد يكون أكثر فعالية من حيث التكلفة بين المجموعات التي تحتوي على عدد كبير من الأفراد الذين لديهم احتياجات صحية متوسطة.
في نفس الوقت، تم إثبات أن أنظمة الدفع المسبق تشجع الأطباء على تقليل الخدمات. وجدت دراسة لمركز دراسة تغيير نظام الصحة أن 7% من الأطباء في نظام الدفع المسبق يقللون من الخدمات بسبب وجود حافز مالي للقيام بذلك.
مزايا وعيوب المدفوعات بنظام الكابيتاشن
المدفوعات على أساس الرأس (Capitation) لديها العديد من المزايا مقارنة بالبديل وهو الدفع مقابل الخدمة (FFS). ومع ذلك، قد يفضل بعض مقدمي الخدمات نظام الدفع مقابل الخدمة نظرًا لمزاياه على نظام المدفوعات على أساس الرأس.
مزايا نظام الدفع المقطوع
البديل لمدفوعات الكابيتشن هو نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS)، حيث يتم دفع مقدمي الخدمات بناءً على عدد الخدمات المقدمة. ربما تكون أكبر فائدة لعقود الكابيتشن هي أنها توفر مدفوعات ثابتة لمقدمي الخدمات، مما يثني عن الحافز لطلب المزيد من الإجراءات أكثر من اللازم، وهو ما يمكن أن يكون مشكلة مع نظام الدفع مقابل الخدمة (أي أن الكابيتشن يوفر مسؤولية أكبر لمقدمي الخدمات).
بالإضافة إلى ذلك، توفر المدفوعات الثابتة عن طريق نظام "capitation" يقينًا ماليًا أكبر للمقدمي الخدمات. يمكنهم التركيز على الخدمات المباشرة واستكشاف الرعاية الفعّالة من حيث التكلفة التي تقدم أفضل علاج. وعلى هذا النحو، يكون لدى مقدمي الخدمات حافز أكبر لتشجيع الرعاية الوقائية.
عيوب نظام الدفع المسبق (Capitation)
من ناحية السلبية، يمكن أن يؤدي ترتيب الدفع على أساس عدد المرضى إلى اختيار مقدمي الرعاية للأدوية أو الإجراءات الأقل تكلفة. بمعنى آخر، قد يختار مقدمو الرعاية عدم استخدام المنتجات ذات العلامات التجارية لتوفير المال. كما يمكن أن يشجع نظام الدفع على أساس عدد المرضى مقدمي الرعاية على تسجيل أعداد كبيرة من المرضى، مما قد يؤدي إلى زيارات قصيرة للمرضى وأوقات انتظار طويلة.
يتحمل مقدم الخدمة المخاطر المالية للمرضى الذين يعانون من مشاكل طبية كبيرة في حالة اتفاقيات الدفع المسبق (capitation). في المناطق ذات الكثافة السكانية العالية، قد تكون معدلات الدفع المسبق منخفضة. في هذه الحالات، قد يقوم مقدم الخدمة بتعزيز نموذج الدفع المسبق بنظام الدفع مقابل الخدمة (FFS).
الإيجابيات
- يثني مقدمي الخدمات عن تقديم خدمات غير ضرورية.
- يعزز الكفاءة والتحكم في التكاليف
- يقلل من عبء مسك الدفاتر
- يسمح لمقدمي الخدمات بالتركيز على الخدمات المباشرة والرعاية الوقائية
السلبيات
- قد يدفع ذلك مقدمي الخدمات لاستخدام أدوية/خدمات أرخص.
- يشجع على تقديم خدمات أقل
- المناطق ذات الكثافة السكانية العالية تعني معدلات تسعير منخفضة.
- يمكن أن يؤدي إلى فترات انتظار طويلة وزيارات قصيرة.
اعتبارات خاصة
تُعرّف دفعات الكابيتاشن بأنها دفعات دورية محددة لكل مريض (عادةً ما تكون شهرية) لكل فرد مسجل في خطة تأمين كابيتاشن. على سبيل المثال، يمكن أن يُدفع لمقدم الخدمة شهريًا لكل مريض، بغض النظر عن عدد المرات التي يأتي فيها المريض للعلاج أو عدد الخدمات المطلوبة. يمكن لبرامج الكابيتاشن أن تغطي الأفراد أو العائلات. غالبًا ما تستخدم منظمات الصيانة الصحية (HMOs) وجمعيات الممارسة المستقلة (IPAs) برامج الكابيتاشن.
تختلف الدفعة اعتمادًا على اتفاقية الدفع المسبق، ولكن بشكل عام، تعتمد على خصائص مثل عمر الفرد المسجل في الخطة. تعديل الخطة وفقًا لخصائص محددة لمجموعات من المرضى هو إحدى الطرق لتعويض مقدمي الخدمات عن الرعاية الطبية المتوقعة لأمراض مشابهة داخل المجموعة.
تستخدم شركات التأمين الصحي مدفوعات الرسوم الثابتة للتحكم في تكاليف الرعاية الصحية. تتحكم مدفوعات الرسوم الثابتة في استخدام موارد الرعاية الصحية من خلال وضع الطبيب في مخاطرة مالية فيما يتعلق بخدمات المرضى.
في نفس الوقت، ولضمان عدم تلقي المرضى رعاية دون المستوى بسبب الاستخدام غير الكافي لـ خدمات الرعاية الصحية، تقوم شركات التأمين بقياس معدلات استخدام الموارد في ممارسات الأطباء. هذه التقارير متاحة للجمهور ويمكن ربطها بالمكافآت المالية، مثل المكافآت.
أحد العيوب الرئيسية لنظام الدفع المسبق (capitation) هو أنه يشجع الأطباء على قضاء وقت أقل مع المرضى، أي قضاء بضع دقائق فقط في المواعيد.
مثال على دفعة رأس المال
مثال على نظام الدفع المسبق (capitation) يمكن أن يكون جمعية الأطباء المستقلين (IPA)، وهي نوع من منظمات الصيانة الصحية (HMO)، التي لديها 5,000 مريض. تحتاج جمعية الأطباء المستقلين إلى تأمين تغطية تأمينية لمرضاها للسنة القادمة. لذلك، ستقوم بإبرام عقد دفع مسبق مع طبيب.
سيتم دفع مبلغ ثابت للطبيب لعلاج جميع المرضى البالغ عددهم 5000 مريض. على سبيل المثال، لنفترض أن رسوم الرعاية الشاملة هي 400 دولار سنويًا لكل مريض. سيجمع الطبيب 2 مليون دولار سنويًا من الجمعية الطبية المستقلة (IPA). في المقابل، يُتوقع من الطبيب تغطية جميع النفقات المتعلقة بعلاج هؤلاء المرضى البالغ عددهم 5000 مريض.
الفكرة هي أن ليس كل المرضى سيستخدمون خدمات بقيمة 400 دولار على مدار السنة. قد يستخدم البعض خدمات بقيمة 2,000 دولار، بينما قد يستخدم آخرون خدمات بقيمة 100 دولار أو لا يستخدمون أي خدمات على الإطلاق. بشكل عام، يفترض الطبيب أن المرضى من هذه المجموعة الطبية المستقلة (IPA) سيستخدمون في المتوسط أقل من 400 دولار لكل منهم في الخدمات.
يعتمد مبلغ الدفع المقطوع على مدى توقع استخدام كل مريض للخدمة. من المرجح أن يكون لدى المرضى، مثل أولئك الذين يعانون من حالات مرضية سابقة، احتياجات طبية وتكاليف متوقعة أعلى. من مصلحة منظمة الأطباء المستقلين (IPA) أو منظمة الصيانة الصحية (HMO) محاولة تقدير استخدام الخدمات المحتمل بأفضل طريقة ممكنة.
الأسئلة الشائعة حول نظام الدفع المسبق (Capitation)
ما هو اتفاق الكابيتاشن؟
اتفاقية الرعاية الشاملة هي عقد فعلي بين منظمة الصيانة الصحية (HMO) أو جمعية الأطباء المستقلين (IPA) ومقدم الرعاية الطبية أو الطبيب. تحدد هذه الاتفاقية التفاصيل والتوقعات بين الطرفين، بما في ذلك المبلغ الثابت من المال (الرسوم) الذي سيتم دفعه لمقدم الرعاية الصحية.
ما هي رسوم الرأسمالية؟
رسوم الرأس أو معدل الرأس هو المبلغ الثابت الذي يدفعه المؤمن إلى مقدم الخدمة. هذا هو المبلغ الذي يُدفع (عادةً شهريًا) لتغطية تكلفة الخدمات المقدمة للمريض. يمكن أن تكون رسوم الرأس أقل في المناطق ذات الكثافة السكانية العالية.
ما هو الفرق بين نظام الدفع المسبق (Capitation) ونظام الدفع مقابل الخدمة (Fee-For-Service)؟
نظام الدفع المقطوع هو نموذج يدفع مبلغًا ثابتًا لمقدمي الخدمات بناءً على عدد المرضى الذين لديهم أو يرونهم. بينما يدفع نظام الرسوم مقابل الخدمة (FFS) بناءً على الإجراءات أو الخدمات التي يقوم بها مقدمو الخدمات. يتم استخدام كلا النظامين في نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة.
الخط السفلي
المدفوعات على أساس الرأس هي مدفوعات تُقدّم لمقدمي الرعاية الصحية مقابل تقديم الخدمات للمرضى. هذه المدفوعات تكون ثابتة وعادةً ما تُدفع شهريًا (بناءً على عقود سنوية، أي عقود الرأس).
يساعد هذا النظام الأطباء في تقليل تكاليف مسك الدفاتر والمحاسبة وغيرها من تكاليف التشغيل. كما تستفيد منظمة الصيانة الصحية (HMO) أو جمعية الأطباء المستقلين (IPA) من نظام الدفع المسبق من خلال ضمان عدم تقديم مقدمي الخدمات لعدد أكبر من الخدمات مما هو ضروري. الفكرة هي أنه يقلل من احتمالية الفوترة الزائدة.