ما هي فترة استثناء الحالة الموجودة مسبقًا؟
فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا هي بند في التأمين الصحي يحد أو يستبعد الفوائد لفترة زمنية معينة. يتم تحديد ذلك بناءً على أن حامل الوثيقة لديه حالة طبية قبل التسجيل في خطة صحية. لقد قلّص قانون الرعاية الميسرة Affordable Care Act (ACA) بشكل كبير من فترات استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا، ولكنها لا تزال ممكنة الحدوث.
النقاط الرئيسية
- في الماضي، إذا كان بإمكان الأفراد إثبات أن لديهم تغطية موثوقة قبل الانضمام إلى الخطة الجديدة، يمكن التنازل عن فترة الاستبعاد.
- لا يزال بعض شركات التأمين لديها فترات استبعاد للحالات الموجودة مسبقًا، ولكن ليس الكثير منها، بفضل تمرير قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA).
- قد تواجه شركات التأمين في بعض الولايات قيودًا إضافية بشأن ما إذا كان بإمكانها تضمين فترة استبعاد للحالات الموجودة مسبقًا.
- اليوم، لا يمكن لشركات التأمين رفض تقديم التغطية لشخص بناءً على حالات طبية سابقة، ولا يمكنها فرض رسوم إضافية.
- الحالة الصحية الموجودة مسبقًا هي أي مشكلة صحية أو مرض تم تشخيصه مسبقًا في وقت التقدم للحصول على التغطية.
كيف تعمل فترة استثناء الحالة الموجودة مسبقًا
فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا تحد من عدد الفوائد التي يجب أن يقدمها المؤمن له لحالات طبية معينة ولا تنطبق على الفوائد الطبية التي يوفرها بوليصة التأمين الصحي لأنواع أخرى من الرعاية.
على سبيل المثال، قد يتم استبعاد حامل الوثيقة من تلقي الفوائد لحالة قلبية موجودة مسبقًا لفترة من الأشهر بعد بدء الوثيقة، ولكنه قد لا يزال يتلقى الرعاية لحالات لا تُعتبر موجودة مسبقًا، مثل الإنفلونزا.
يجب أن تغطي جميع خطط التأمين الصحي في السوق علاج الحالات الطبية الموجودة مسبقًا. كما أن Medicare تغطي عادةً الحالات الموجودة مسبقًا دون قوائم انتظار طويلة.
شروط الاستبعاد
يتطلب قانون نقل ومساءلة التأمين الصحي لعام 1996 (HIPAA) من شركات التأمين توفير التغطية للأفراد في خطط التأمين الصحي الجماعي ويضع قيودًا على كيفية تقييد شركات التأمين لبعض الفوائد.
قبل قانون التأمين الصحي HIPAA، كان العمال الذين يعانون من مشاكل صحية مزمنة أو يتلقون علاجات وأدوية مستمرة يشعرون غالبًا بأنهم مضطرون للبقاء في وظائفهم الحالية لأن خطة التأمين الصحي لصاحب العمل الجديد قد تفرض فترة انتظار طويلة للحصول على التغطية أو ترفض تغطية أي تكاليف للحالة على الإطلاق. وضع القانون إرشادات حول كيفية ومتى يمكن لشركات التأمين استبعاد التغطية الصحية للأفراد الذين لديهم حالات صحية موجودة مسبقًا قبل الانضمام إلى السياسة.
سمح قانون التأمين الصحي HIPAA لشركات التأمين برفض تغطية الحالات الطبية الموجودة مسبقًا لمدة تصل إلى 12 شهرًا بعد التسجيل، أو 18 شهرًا في حالة التسجيل المتأخر.
تقليل فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا
يمكن للأفراد تقليل فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا من خلال إثبات أنهم كانوا يتمتعون بتغطية معتمدة قبل الانضمام إلى الخطة الجديدة، عادةً بشهادة تغطية مستمرة من شركة التأمين السابقة، والتي قد تكون قادرة أيضًا على تقديم أشكال أخرى من الإثبات.
يتعين على شركات التأمين تقديم إشعار مكتوب يشير إلى أن هناك حالة موجودة مسبقًا يتم تطبيقها، ويبدأ العد التنازلي لفترة الاستبعاد مباشرة بعد أي فترة انتظار مطلوبة من الخطة. في بعض الولايات، قد تفرض شركات التأمين قيودًا إضافية على ما إذا كان بإمكانها تضمين فترة استبعاد للحالة الموجودة مسبقًا.
قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA) والحالات الصحية الموجودة مسبقًا
تحت قانون الرعاية الصحية الميسرة، الذي تم تمريره في عام 2010، أصبح من غير القانوني لشركات التأمين رفض التغطية أو فرض رسوم إضافية على الأشخاص الذين يعانون من حالات صحية موجودة مسبقًا من أي نوع. لم يعد بإمكان شركات التأمين الصحي فرض رسوم إضافية أو رفض التغطية لك أو لطفلك بسبب حالة صحية موجودة مسبقًا مثل الربو أو السكري أو السرطان. كما لا يمكنهم تحديد الفوائد لتلك الحالة أيضًا. بمجرد حصولك على التأمين، لا يمكنهم رفض تغطية العلاج لحالتك الصحية الموجودة مسبقًا.
لقد منع قانون الرعاية الصحية الميسرة العديد من شركات التأمين من القدرة على فرض فترة استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا، ولكن لا يزال يحدث ذلك في بعض الأحيان. يحدث هذا عادةً لأن الفترات تحتوي على قبول موروث من السياسات السابقة؛ هذا النوع من السياسات، الذي تم شراؤه قبل 23 مارس 2010، يُسمى "خطة صحية موروثة".
ما هي الحالة الطبية الموجودة مسبقًا؟
الحالة الصحية الموجودة مسبقًا هي أي مشكلة صحية، مثل السكري أو السرطان، التي كنت تعاني منها قبل تاريخ تقديم طلب التأمين. لا يمكن لشركات التأمين رفض تغطية العلاج لحالتك الصحية الموجودة مسبقًا أو فرض رسوم إضافية عليك بموجب قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA).
إلى متى يمكن استبعاد حالة طبية موجودة مسبقًا؟
جعل قانون الرعاية الصحية الميسرة من الصعب استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا من التغطية. ونتيجة لذلك، نادرًا ما تحتوي خطط التأمين الصحي الجماعي التي يرعاها صاحب العمل على مثل هذه الاستثناءات، على الرغم من أن الموظف الجديد قد يضطر إلى الانتظار لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر للحصول على التغطية بشكل عام. بمجرد أن تصبح الخطة سارية المفعول، يتم تغطيتهم بالكامل، دون أي استثناءات للحالات الموجودة مسبقًا.
ينطبق الأمر نفسه على التأمين الفردي الذي يتم شراؤه من خلال سوق الصحة على مستوى الولاية أو الفيدرالي. إذا كان هناك خطة غير متوافقة مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) لا تزال تستثني الحالات الموجودة مسبقًا، ففي معظم الحالات، يمكنها القيام بذلك فقط لفترة معينة—12 أو 18 شهرًا، وذلك يعتمد على وقت تسجيلك.
هل يمكنني الحصول على تغطية إذا كان لدي حالة طبية موجودة مسبقًا؟
نعم، بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة، لا يمكن لشركات التأمين الصحي رفض تغطيتك أو فرض رسوم إضافية عليك لمجرد أنك تعاني من حالة صحية موجودة مسبقًا - أي مشكلة صحية كنت تعاني منها قبل تاريخ بدء التغطية الصحية الجديدة. الاستثناء الوحيد لقاعدة التغطية للحالات الموجودة مسبقًا هو لبعض خطط التأمين الصحي الفردية "المعفاة" - النوع الذي تشتريه بنفسك وليس المقدم من خلال صاحب العمل. هذه الخطط ليست ملزمة بتغطية الحالات الموجودة مسبقًا.
هل تغطي خطط التأمين الصحي قصيرة الأجل الحالات الموجودة مسبقًا؟
لا، عادةً لا تغطي خطط التأمين الصحي قصيرة الأجل الحالات الموجودة مسبقًا، وسيتم رفض المطالبات إذا كانت الخدمة أو العلاج ناتجًا عن واحدة منها. يختلف طول الفترة الزمنية التي تنظر فيها السياسات قصيرة الأجل إلى الحالات الموجودة مسبقًا حسب الولاية، حيث تتراوح من الأشهر الستة السابقة إلى خمس سنوات.
هل يمكن اعتبار الحمل حالة سابقة؟
لا، لا يمكن اعتبار الحمل حالة موجودة مسبقًا، وذلك بفضل قانون الرعاية الصحية الميسرة. (قبل تمرير القانون في عام 2010، كان يمكن اعتباره كذلك.) أيضًا، لا يمكن أن يخضع الأطفال حديثو الولادة والأطفال المتبنون حديثًا الذين يتم تسجيلهم في خطة خلال 30 يومًا لاستثناءات الحالة الموجودة مسبقًا.