ما هو التأمين الصحي؟
التأمين الصحي هو عقد بين شركة ومستهلِك. توافق الشركة على دفع جميع أو بعض تكاليف الرعاية الصحية للشخص المؤمن عليه مقابل دفع قسط شهري.
عادةً ما يكون العقد اتفاقية لمدة عام واحد، وخلال هذه الفترة تكون مسؤولاً عن دفع نفقات محددة تتعلق بالمرض أو الإصابة أو الحمل أو الرعاية الوقائية.
النقاط الرئيسية
- تدفع التأمينات الصحية معظم النفقات الطبية والجراحية وتكاليف الرعاية الوقائية مقابل أقساط شهرية.
- بشكل عام، كلما زادت قيمة القسط الشهري، انخفضت التكاليف التي تدفعها من جيبك.
- تحتوي خطط التأمين على خصومات ومدفوعات مشتركة، ولكن هذه النفقات من الجيب الآن محددة بموجب القانون الفيدرالي.
- برامج Medicare وMedicaid وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) هي خطط تأمين صحي فدرالية توفر التغطية للأشخاص الأكبر سنًا وذوي الإعاقة وذوي الدخل المنخفض.
تأتي اتفاقيات التأمين الصحي في الولايات المتحدة عادةً مع تكاليف يتحملها الشخص من جيبه الخاص والتي يجب دفعها قبل أن يبدأ التغطية، مثل:
- خصم يتطلب من المستهلك دفع تكاليف الرعاية الصحية "من جيبه الخاص" حتى يصل إلى مبلغ أقصى قبل أن تبدأ تغطية الشركة.
- دفعة أو أكثر من المدفوعات المشتركة التي تتطلب من المستهلك دفع حصة محددة من التكلفة مقابل خدمات أو إجراءات معينة.
كيف تعمل التأمينات الصحية
في الولايات المتحدة، يعد التأمين الصحي معقدًا للتنقل فيه. إنه قطاع يحتوي على عدد من المنافسين الإقليميين والوطنيين الذين تختلف تغطيتهم وأسعارهم وتوافرهم من ولاية إلى أخرى وحتى من مقاطعة إلى أخرى.
أكثر من نصف سكان الولايات المتحدة لديهم تغطية تأمين صحي كميزة وظيفية، حيث يتم تغطية جزء من الأقساط بواسطة صاحب العمل. وتعتبر تكلفة صاحب العمل قابلة للخصم الضريبي للدافع، وتكون الفوائد للموظف معفاة من الضرائب (مع بعض الاستثناءات لموظفي شركات S).
يمكن للأشخاص العاملين لحسابهم الخاص (بما في ذلك المستقلين والعاملين في الوظائف المؤقتة) شراء التأمين مباشرة من شركات التأمين بأنفسهم. قانون الرعاية الصحية الميسرة لعام 2010، المعروف عادةً باسم أوباما كير أو ACA، فرض إنشاء سوق التأمين الصحي ACA، الذي يسمح للأفراد بالبحث وشراء خطط قياسية من شركات التأمين الخاصة المتوفرة في مكان إقامتهم. يتم دعم تكاليف التغطية المستندة إلى ACA لدافعي الضرائب الذين تتراوح دخولهم بين 100% و400% من عتبة الفقر الفيدرالية.
الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من إعاقات أو مرض الكلى في المرحلة النهائية أو مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) مؤهلون للحصول على الرعاية المدعومة من الحكومة الفيدرالية من خلال Medicare. العائلات التي تكون دخولها قريبة من مستوى الفقر مؤهلة للحصول على تغطية Medicaid المدعومة.
أنواع التأمين الصحي
يمكن أن يكون التأمين الصحي معقدًا للتنقل فيه. في الولايات المتحدة، تتطلب خطط التأمين المدارة من حاملي الوثائق الحصول على الرعاية من شبكة من مقدمي الرعاية الصحية المعينين. إذا سعى المرضى للحصول على الرعاية خارج الشبكة، يجب عليهم دفع نسبة أعلى من التكلفة. قد يرفض المؤمن حتى دفع تكاليف الخدمات التي تم الحصول عليها خارج الشبكة بشكل كامل.
تتطلب معظم خطط الرعاية المدارة - مثل منظمات صيانة الصحة (HMOs) وخطط نقطة الخدمة (POS) - من المرضى اختيار طبيب رعاية أولية يشرف على رعاية المريض، ويقدم توصيات حول العلاج، ويوفر إحالات لأخصائيين طبيين.
منظمات مقدمي الخدمات المفضلة (PPOs)، على النقيض من ذلك، لا تتطلب إحالات. ومع ذلك، فإنها تحدد أسعارًا أقل لاستخدام الممارسين والخدمات داخل الشبكة.
قد ترفض شركات التأمين تغطية بعض الخدمات التي تم الحصول عليها دون الحصول على موافقة مسبقة. قد ترفض دفع ثمن الأدوية ذات العلامات التجارية إذا كان هناك نسخة جنريك أو دواء مشابه متاح بتكلفة أقل. تحقق من قواعد شركة التأمين قبل شراء تأمينها.
ما هي المدفوعات المشتركة (Copays)، والخصومات (Deductibles)، والتأمين المشترك (Coinsurance)؟
تتطلب معظم خطط التأمين الصحي من عملائها تحمل جزء من تكاليف تغطيتهم بطرق مختلفة:
عادةً ما تكون خطط التأمين التي تتضمن تكاليف مباشرة أعلى مصحوبة بأقساط شهرية أقل. عند التسوق للحصول على خطط، قارن بين فائدة الدفعات الشهرية المنخفضة والمخاطر المحتملة للنفقات المباشرة الكبيرة في حالة مرض خطير أو حادث.
خطط التأمين الصحي ذات الخصم العالي (HDHP)
نوع من التأمين الصحي الذي يزداد شعبيته هو خطة التأمين الصحي ذات الخصم العالي (HDHP). تتميز هذه الخطط بخصومات أعلى وأقساط شهرية أقل. مستخدمو هذه الخطط هم الوحيدون المؤهلون لفتح حساب التوفير الصحي (HSA) الذي يتمتع بفوائد ضريبية اتحادية كبيرة.
لعام 2024، يُعتبر الخطة الصحية ذات الخصم العالي هي تلك التي تحتوي على خصومات لا تقل عن 1,600 دولار للفرد أو 3,100 دولار للعائلة. الحد الأقصى للنفقات الشخصية هو 8,050 دولار للفرد و16,100 دولار للعائلة. أما لعام 2025، فسترتفع هذه المبالغ إلى خصومات لا تقل عن 1,650 دولار و3,200 دولار، وحدود قصوى للنفقات الشخصية تبلغ 8,300 دولار و16,600 دولار على التوالي.
توفر خطط التأمين الصحي ذات الخصم العالي ميزة فريدة، حيث إذا كان لديك واحدة منها، يُسمح لك بفتح حساب توفير صحي والمساهمة فيه بدخل قبل الضريبة، والذي يمكن استخدامه لدفع النفقات الطبية المؤهلة. توفر هذه الخطط فائدة ضريبية ثلاثية حيث:
- المساهمات قابلة للخصم الضريبي.
- تنمو المساهمات على أساس مؤجل الضريبة.
- السحوبات المؤهلة للنفقات الصحية معفاة من الضرائب.
خطط التأمين الصحي الفيدرالية
ليس كل التأمين الصحي في الولايات المتحدة يتم توفيره من قبل شركات خاصة. برامج Medicare وMedicaid وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) هي خطط تأمين صحي فدرالية توفر التغطية لكبار السن وذوي الإعاقة والأشخاص ذوي الدخل المنخفض.
قانون الرعاية الصحية الميسرة (Affordable Care Act - ACA)
في عام 2010، قام الرئيس باراك أوباما بتوقيع قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) ليصبح قانونًا. في الولايات المشاركة، قام القانون بتوسيع برنامج Medicaid، وهو برنامج حكومي يوفر الرعاية الطبية للأفراد ذوي الدخل المنخفض.
لقد حظر قانون الرعاية الصحية الميسرة على شركات التأمين رفض تغطية المرضى الذين يعانون من حالات طبية سابقة، وسمح للأطفال بالبقاء على خطة التأمين الخاصة بوالديهم حتى يصلوا إلى سن 26 عامًا.
بالإضافة إلى هذه التغييرات، أنشأت ACA السوق الفيدرالية للتأمين الصحي وسمحت للولايات بإنشاء تبادلاتها الخاصة إذا رغبت في ذلك. كما تحظر ACA على شركات التأمين رفض تغطية المرضى الذين لديهم حالات طبية موجودة مسبقًا.
يساعد سوق ACA الأفراد والشركات في البحث عن خطط تأمين ذات جودة بأسعار معقولة. التأمين المتاح من خلال سوق ACA يجب أن يغطي 10 فوائد صحية أساسية.
في الأصل، كان يُطلب من دافعي الضرائب بموجب قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA) أن يحملوا تأمينًا طبيًا يفي بالمعايير الدنيا المحددة اتحاديًا أو يواجهوا عقوبة ضريبية. ومع ذلك، ألغى قانون تخفيضات الضرائب والوظائف Tax Cuts and Jobs Act تلك العقوبة بعد 31 ديسمبر 2018.
في عام 2012، أصدرت المحكمة العليا حكمًا ألغى بندًا في قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA) كان يتطلب من الولايات توسيع أهلية برنامج Medicaid كشرط للحصول على التمويل الفيدرالي لبرنامج Medicaid. ونتيجة لذلك، اختارت عدد من الولايات عدم توسيع برامج Medicaid الخاصة بها.
ميديكير وCHIP (برنامج التأمين الصحي للأطفال)
خطتان للتأمين الصحي العام، وهما Medicare وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP)، توفران تغطية مدعومة للأفراد ذوي الإعاقة والأطفال. Medicare، المتاح للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، يخدم أيضًا الأشخاص الذين يعانون من إعاقات معينة، ومرض الكلى في المرحلة النهائية، ومرض التصلب الجانبي الضموري (ALS). يوفر برنامج CHIP تغطية صحية للأطفال ذوي الدخل المنخفض الذين تقل أعمارهم عن 19 عامًا.
مهم
يمكن أن يساعد برنامج Medicaid كبار السن في دفع تكاليف الرعاية طويلة الأمد في دار رعاية، لكن برنامج Medicare لا يفعل ذلك. لهذا السبب غالبًا ما يدفع المستفيدون من Medicare للحصول على تغطية إضافية من خلال شركة تأمين خاصة.
ما هو التأمين الصحي؟
التأمين الصحي هو اتفاقية يوافق فيها شركة التأمين على دفع بعض أو كل نفقاتك الطبية مقابل دفع قسط شهري.
من يحتاج إلى التأمين الصحي ولماذا؟
الجميع يحتاج إلى تأمين صحي. يساعد التأمين الصحي في تغطية تكاليف المشاكل الطبية البسيطة والكبيرة، بما في ذلك العمليات الجراحية والعلاج من الأمراض التي تهدد الحياة والحالات المرهقة. يضمن لك القدرة على دفع أي فواتير طبية مع الحفاظ على صحة مالية جيدة.
كيف تحصل على التأمين الصحي؟
إذا كنت تحتاج إلى تأمين صحي، فهناك عدة خيارات متاحة. إذا كان صاحب العمل يقدم تأمينًا صحيًا كجزء من حزمة المزايا للموظفين، يمكنك أن تكون مشمولًا بالتغطية، على الرغم من أنك ربما ستحتاج إلى دفع جزء من التكاليف. إذا كنت تعمل لحسابك الخاص، يمكنك شراء تأمين صحي من خلال سوق التأمين الصحي الفيدرالي أو الحكومي. الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا مؤهلون للحصول على تأمين Medicare الفيدرالي، على الرغم من أن العديد منهم يكملون تغطيته. الأفراد والأسر ذات الدخل المنخفض مؤهلون للحصول على تغطية مدعومة من خلال برامج Medicaid أو Medicare الفيدرالية.
كم تبلغ تكلفة التأمين الصحي؟
تختلف تكلفة التأمين الصحي بشكل كبير بناءً على نطاق التغطية، نوع الخطة التي لديك، المبلغ المقتطع، وعمرك عند التسجيل. كما أن المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك يضيفان إلى نفقاتك. يمكنك الحصول على فكرة جيدة عن تكاليف الخطط من خلال النظر إلى المستويات الأربعة للتغطية التي يقدمها سوق التأمين الصحي الفيدرالي. يقوم بتصنيف الخطط إلى برونزية، فضية، ذهبية، أو بلاتينية، حيث يتم تسعير كل فئة وفقًا لمستوى التغطية المقدمة وتكاليفها المقابلة للمستخدم.
الخلاصة
على عكس العديد من الدول، لا تمتلك الولايات المتحدة نظام رعاية صحية حكومي شامل. بدلاً من ذلك، لديها نظام معقد من شركات التأمين الخاصة، والإعانات، والحوافز الضريبية التي تهدف إلى جعل الرعاية الصحية أكثر تكلفة لمعظم الناس في معظم الأوقات.
إذا كنت موظفًا، فمن المحتمل أن يكون لديك تأمين صحي من خلال صاحب العمل. أما الذين يعملون لحسابهم الخاص فيمكنهم الحصول على التأمين مباشرة من شركة تأمين خاصة. إذا كان دخلك منخفضًا، يمكنك أيضًا الحصول على دعم حكومي لتكلفة بوليصة تم شراؤها من خلال سوق التأمين الصحي ACA. إذا كنت مسنًا أو معاقًا، يمكنك الحصول على التغطية من خلال برامج Medicare أو Medicaid الفيدرالية.