ما هو التأمين المعترف به؟
التغطية المعتمدة هي خطة تأمين صحي أو دواء بوصفة طبية أو خطة فوائد صحية أخرى تفي بمجموعة من المؤهلات الدنيا. تشمل أنواع خطط التغطية المعتمدة الخطط الصحية الجماعية والفردية، وخطط الصحة الطلابية، بالإضافة إلى مجموعة متنوعة من الخطط التي ترعاها الحكومة أو توفرها. تُستخدم التغطية المعتمدة لتحديد ما إذا كان على حاملي السياسات دفع غرامات التسجيل المتأخر أو، في بعض الحالات، التغطية والتكاليف المرتبطة بالحالات الموجودة مسبقًا.
النقاط الرئيسية
- التغطية المعتمدة هي فائدة صحية أو خطة دواء بوصفة طبية أو خطة تأمين صحي، بما في ذلك الخطط الصحية الفردية والجماعية، التي تفي بمجموعة من المؤهلات الدنيا.
- التغطية المعتمدة هي مقياس يُستخدم لتحديد ما إذا كان يجب على حاملي الوثائق دفع غرامات التسجيل المتأخر أو، في بعض الحالات، التغطية والتكاليف المرتبطة بالحالات الموجودة مسبقًا.
كيف تعمل التغطية الائتمانية
التغطية المعترف بها ترتبط بشكل وثيق بتغطية الأدوية الموصوفة. يجب على معظم الشركات التي تقدم تغطية الأدوية الموصوفة للمستفيدين المؤهلين لبرنامج Medicare الكشف عن وضعهم كتغطية معترف بها أو غير معترف بها. التغطية المعترف بها تعني أن السياسة تفي أو تتجاوز التغطية المقدمة من خطة الأدوية الموصوفة Medicare Part D.
يوفر هذا الإفصاح للمستفيدين المؤهلين لبرنامج Medicare معلومات مهمة تتعلق بتسجيلهم في الجزء D من Medicare، وهو إلزامي سواء كان المؤمن عليه هو الأساسي أو الثانوي بالنسبة لـ Medicare. إذا كانت تغطية حامل الوثيقة تعتبر ذات مصداقية، فقد يكونون مؤهلين للحصول على إعانات. كما يسمح إشعار التغطية ذات المصداقية لحاملي وثائق الأدوية الموصوفة الذين لا يستخدمون Medicare بتجنب دفع غرامة التسجيل المتأخر في الجزء D.
تأكد من الاحتفاظ بإشعار التغطية المعتمدة لأنك قد ترغب في الانضمام إلى خطة أدوية Medicare في المستقبل وستحتاج إلى إثبات أنك لا تدين بعقوبات. المستفيدون من Medicare الذين لا تشملهم تغطية الأدوية الموصوفة المعتمدة، والذين يختارون عدم التسجيل قبل نهاية فترة التسجيل الأولية للجزء D، سيتعين عليهم عادةً دفع قسط أعلى بشكل دائم إذا قاموا بالتسجيل لاحقًا.
متطلبات التغطية الائتمانية
لكي يُعتبر برنامج الأدوية الموصوفة موثوقًا، يجب أن يستوفي هذه المتطلبات الأربعة:
- توفير التغطية لكل من الأدوية الموصوفة ذات العلامة التجارية والأدوية الجنيسة.
- تزويد حامل الوثيقة بخيار واسع ومعقول من مقدمي الأدوية، أو خيار الطلب عبر البريد.
- دفع ما لا يقل عن 60% من تكلفة نفقات الوصفات الطبية.
- إما أن لا يكون هناك حد أقصى للمزايا السنوية، أو أن يكون هناك خصم منخفض.
قد يكون لديك تغطية موثوقة من خلال صاحب عمل حالي أو سابق، أو اتحاد تجاري، أو من خلال أحد الخيارات التالية:
- برنامج مزايا الصحة للموظفين الفيدراليين (FEHB)
- فوائد المحاربين القدامى
- TRICARE (مزايا الصحة العسكرية)
- برنامج الصحة الطبية للمدنيين التابع لوزارة شؤون المحاربين القدامى (CHAMPVA)
- خدمات الصحة الهندية
قد يكون لديك تغطية ائتمانية إذا حصلت على تغطية تأمين صحي من خلال صاحب عمل زوجك أو إذا كنت مشمولًا بخطة COBRA.
التغطية المعتمدة والحالات الموجودة مسبقًا
قد يجد بعض الأشخاص الذين لديهم حالات طبية موجودة مسبقًا أن حالاتهم مستثناة من تغطية خطة التأمين الصحي الخاصة بهم، على الرغم من أن هذا لم يعد هو القاعدة بفضل قانون الرعاية الميسرة (ACA). لا تزال بعض السياسات تسمح لشركات التأمين بتطبيق فترة استثناء على هذه الحالات، مما يزيد من التكاليف التي تكون مسؤولاً عنها.
منع مرور قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA) العديد من شركات التأمين من استخدام فترة الاستبعاد هذه، ولكن لا يزال من الممكن حدوث ذلك لأنهم كانوا مغطين بسياسات سابقة. عادةً ما يغطي برنامج Medicare الحالات الموجودة مسبقًا دون فترات انتظار طويلة.
إذا كان لديك تغطية تأمينية سابقة معترف بها، يمكن أن تقلل من فترة الاستثناء لأن التغطية المعترف بها تعني أنك كنت مؤمّنًا لفترة من الزمن. ولكن هناك فترة محدودة يمكن خلالها تطبيق التغطية المعترف بها. إذا سمحت بانتهاء صلاحية تغطيتك دون الحصول على تغطية جديدة خلال عدد معين من الأيام، على سبيل المثال، قد تكون مسؤولًا عن بعض العقوبات.
ما هو التأمين الائتماني القابل للاعتماد؟
التغطية المعتمدة هي خطة تأمين صحي أو خطة فوائد صحية تفي بمجموعة من المؤهلات الدنيا. تتضمن بعض الأمثلة على ذلك الخطط الصحية الجماعية والفردية، والخطط الصحية للطلاب، والخطط المقدمة من الحكومة.
كيف أعرف إذا كان لدي تغطية تأمينية موثوقة؟
لكي يُعتبر برنامج التغطية موثوقًا، يجب أن تتساوى أو تتجاوز تغطية الأدوية الموصوفة في البرنامج قيمة تغطية الجزء د من Medicare. يُطلب من معظم الشركات التي تقدم تغطية للأدوية الموصوفة الإفصاح عن وضعها كبرامج تغطية موثوقة أو غير موثوقة.
هل ستغطي Medicare الحالات الطبية الموجودة مسبقًا؟
يعتمد ذلك على نوع التغطية التي لديك. خلال الأشهر الستة الأولى من التغطية، يمكن لشركات تأمين Medigap رفض تغطية التكاليف الإضافية الناتجة عن الحالات الموجودة مسبقًا. بعد مرور ستة أشهر، ستغطي سياسة Medigap حالتك الموجودة مسبقًا. كخيار آخر، يمكنك الانضمام إلى Medicare Advantage، حتى مع الحالات الموجودة مسبقًا.