ما هو نسبة التكلفة الطبية (MCR)؟
نسبة تكلفة الرعاية الصحية (MCR)، والمعروفة أيضًا بنسبة الخسارة الطبية، هي مقياس يُستخدم في صناعة التأمين الصحي الخاص. يتم حساب النسبة عن طريق قسمة إجمالي النفقات الطبية المدفوعة من قبل شركة التأمين على إجمالي أقساط التأمين التي جمعتها. تشير النسبة الأقل عادةً إلى ربحية أعلى لشركة التأمين، حيث تدل على أن هناك مبلغًا أكبر من الأقساط المتبقية بعد دفع مطالبات التأمين للعملاء.
بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، يُطلب من شركات التأمين تخصيص 80% أو أكثر من أقساط التأمين الخاصة بهم نحو النفقات الطبية للعملاء أو الخدمات الأخرى التي تحسن الرعاية الصحية. يجب على شركات التأمين التي تفشل في الالتزام بهذا المعيار إعادة الأموال الزائدة إلى المستهلكين. وقد بلغت هذه المبالغ المستردة ما يقرب من 2.46 مليار دولار في عام 2019، بناءً على الأرقام المقدمة حتى 16 أكتوبر 2020.
النقاط الرئيسية
- نسبة تكلفة الرعاية الطبية (MCR) هي مقياس يُستخدم لتقييم ربحية شركات التأمين الطبي.
- يتكون من المطالبات التي يدفعونها مقسومة على الأقساط التي يجمعونها.
- يتطلب قانون الرعاية الصحية الأمريكي (ACA) من شركات التأمين إنفاق ما لا يقل عن 80% من الأقساط على الرعاية الصحية، مع ضرورة إعادة أي فائض إلى المستهلكين.
كيف يعمل معدل التكلفة الطبية (MCR)
تجمع شركات التأمين الطبي الأقساط من العملاء مقابل تحمل المسؤولية عن تمويل المطالبات الطبية المستقبلية للتأمين. يقوم المؤمن بإعادة استثمار الأقساط التي يجمعها، مما يحقق عائدًا على الاستثمار. لكي تكون الشركة مربحة، يجب أن تجمع الأقساط وتحقق عوائد استثمارية أكبر من كل من المطالبات المقدمة ضد سياساتها وتكاليفها الثابتة.
أحد المقاييس الرئيسية التي تراقبها شركات التأمين هو نسبة تكلفة الرعاية الطبية (MCR). يتكون هذا المقياس من إجمالي مطالبات النفقات الطبية المدفوعة مقسومًا على إجمالي الأقساط المحصلة. يُعبر عنه كنسبة مئوية، حيث يشير الرقم الأعلى إلى ربحية أقل، لأن جزءًا كبيرًا من الأقساط المحصلة يُعاد توجيهه لتمويل مطالبات العملاء. وعلى العكس، يشير الرقم الأقل إلى ربحية أعلى، حيث يظهر أن هناك أقساطًا كبيرة متبقية بعد تغطية جميع المطالبات.
يتم استخدام MCR من قبل جميع الشركات الكبرى في مجال الرعاية الصحية لضمان التزامها باللوائح وتلبية متطلباتها المالية.
يجب على شركات التأمين التي تبيع خططًا كبيرة (عادةً أكثر من 50 موظفًا مؤمنًا) أن تنفق ما لا يقل عن 85% من الأقساط على الرعاية الصحية. هذا يعني أن نسبة الخسارة الطبية (MCR) لا يمكن أن تكون أقل من 85%. يجب على شركات التأمين التي تركز على أصحاب العمل الصغار والخطط الفردية أن تنفق ما لا يقل عن 80% من الأقساط على الرعاية الصحية، مما يعني أن نسبة الخسارة الطبية (MCR) لا يمكن أن تكون أقل من 80%. يمكن أن تذهب النسبة المتبقية 20% نحو التكاليف الإدارية والنفقات العامة وتكاليف التسويق. يُعرف هذا التقسيم بين الإنفاق المتعلق بالرعاية الصحية وغير المتعلق بالرعاية الصحية بقاعدة 80/20.
إذا حقق شركة التأمين معدّل دوران رأس المال (MCR) أقل من نسبة 80% أو 85%، يجب إعادة الفائض من الأقساط إلى العملاء. تم تقديم هذا التنظيم في عام 2010 بواسطة قانون الرعاية الصحية الميسرة.
مثال من العالم الحقيقي لنسبة تكلفة الرعاية الطبية (MCR)
ضع في اعتبارك حالة شركة XYZ للتأمين، وهي شركة تأمين طبي افتراضية. في السنة المالية الأخيرة، جمعت XYZ مبلغ 100 مليون دولار من الأقساط وسددت 78 مليون دولار في المطالبات للعملاء، مما أدى إلى نسبة خسارة طبية (MCR) تبلغ 78%. مع هذه الأرقام، ستُعتبر XYZ عملية مربحة مقارنة بمعظم شركات التأمين الطبي الأخرى.
وفقًا لقواعد قانون الرعاية الميسرة (ACA)، يجب إعادة نقطتين مئويتين من الأقساط الإضافية التي جمعتها شركة XYZ والتي تتجاوز عتبة 80% إلى العملاء أو توجيهها نحو خدمات رعاية صحية أخرى. بلغت هذه المبالغ المستردة ما يقرب من 2.46 مليار دولار في عام 2019، بناءً على الأرقام المقدمة حتى 16 أكتوبر 2020، مقارنة بـ 706.7 مليون دولار قبل عامين.