ما هو الحد الأقصى للنفقات الشخصية؟
الحد الأقصى للنفقات الشخصية هو الحد الأقصى الذي يجب عليك دفعه سنويًا مقابل خدمات الرعاية الصحية المغطاة. عندما تنفق هذا المبلغ في سنة خطتك على الخصومات، والمدفوعات المشتركة، والتأمين المشترك للرعاية والخدمات داخل الشبكة، سيقوم مزود التأمين الصحي الخاص بك بدفع 100% من خدمات الرعاية الصحية الخاصة بك.
الحد الأقصى للدفع من الجيب يساعدك في التحكم في تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك لأنك تعرف الحد الأقصى الذي ستضطر لدفعه في السنة. لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى للدفع من الجيب لخطط السوق مبلغًا محددًا كل عام. بالنسبة لعام 2022، يبلغ هذا المبلغ 8,700 دولار للفرد و17,400 دولار للعائلة.
تساعد الحدود القصوى للنفقات الشخصية الأفراد والعائلات في تجنب المشاكل المالية الكبيرة المرتبطة بتكاليف الرعاية الصحية العالية في السنوات التي يحتاجون فيها إلى الكثير من العلاج. ومع ذلك، هناك بعض الاستثناءات، لذا تأكد من فهمك لما يتم تغطيته وما لا يتم تغطيته. وإلا، قد تواجه مفاجأة غير سارة.
النقاط الرئيسية
- الحد الأقصى للدفع من الجيب، والذي يُشار إليه أيضًا بحد الدفع من الجيب، هو أقصى مبلغ سيدفعه حامل بوليصة التأمين الصحي كل عام مقابل النفقات الصحية المغطاة.
- عند الوصول إلى هذا الحد، سيغطي خطة التأمين الصحي الخاصة بك 100% من نفقاتك المؤهلة.
- يمكنك عمومًا الاختيار من بين مجموعة من الخطط التي تحتوي على حدود مختلفة للمصاريف الشخصية. ومع ذلك، فإن الخطط التي تحتوي على حدود أقل للمصاريف الشخصية عادةً ما تكون لها أقساط أعلى، بينما الخطط التي تحتوي على حدود أعلى للمصاريف الشخصية تكون أقساطها أقل.
- قد يكون بعض الأفراد (أو العائلات) مؤهلين للحصول على حدود قصوى أقل للنفقات الشخصية إذا كانوا يكسبون أقل من حدود دخل معينة أو يستوفون متطلبات أخرى.
فهم الحد الأقصى للنفقات الشخصية
بشكل عام، الحد الأقصى للنفقات الشخصية هو أقصى مبلغ يجب عليك دفعه سنويًا مقابل الخدمات الصحية المغطاة. عندما تصل إلى هذا المبلغ في نفقاتك الصحية خلال السنة، ستقوم شركة التأمين الصحي الخاصة بك بتغطية 100% من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك. تُحسب الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك جميعها ضمن الحد الأقصى للنفقات الشخصية بموجب قانون الرعاية الميسرة.
في الواقع، ومع ذلك، فإن الأمر أكثر تعقيدًا من ذلك بقليل.
على سبيل المثال، هناك بعض التكاليف التي لا تُدرج ضمن الحد الأقصى للنفقات الشخصية. وتشمل هذه:
- أي شيء تنفقه على الخدمات التي لا يغطيها خطتك
- الرعاية والخدمات خارج الشبكة
- التكاليف التي تتجاوز المبلغ المسموح به لخدمة قد يفرضها مقدم الخدمة.
هذه الاستثناءات تعني أنه حتى عندما تصل إلى الحد الأقصى للنفقات الشخصية للسنة، ستظل بحاجة إلى دفع الأقساط للحفاظ على التغطية. يجب عليك أيضًا أن تكون حذرًا في استخدام مقدمي الرعاية الصحية داخل الشبكة إذا كنت ترغب في التحكم في تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك، لأن التكاليف خارج الشبكة لا تُحسب ضمن الحد الأقصى للنفقات الشخصية.
أيضًا، التكاليف التي لا تُعتبر نفقات مغطاة لا تُحسب ضمن الحد الأقصى للنفقات الشخصية. على سبيل المثال، إذا دفع المؤمن عليه مبلغ 2,000 دولار لجراحة اختيارية غير مغطاة، فلن يُحسب هذا المبلغ ضمن الحد الأقصى. وهذا يعني أنه قد ينتهي بك الأمر بدفع أكثر من الحد الأقصى للنفقات الشخصية في سنة معينة.
حدود الحد الأقصى للدفع من الجيب
أعلى حد أقصى للنفقات الشخصية التي ستضطر لدفعها يتم التحكم فيه بموجب القانون الفيدرالي. لقد وضعت الحكومة حدودًا تتحكم في مقدار ما يمكن لشركات التأمين الصحي فرضه على الخدمات المغطاة سنويًا. هذه الحدود هي:
- بالنسبة لعام 2022: لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى للنفقات الشخصية لخطة السوق مبلغ 8,700 دولار للفرد و17,400 دولار للعائلة.
- لعام الخطة 2021: لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى للنفقات الشخصية لخطة السوق مبلغ 8,550 دولارًا للفرد و17,100 دولارًا للعائلة.
اختيار الحد الأقصى للدفع من الجيب
تختلف خطط الرعاية الصحية في حدود الحد الأقصى للنفقات الشخصية، لذا قد يكون لديك خيار عندما يتعلق الأمر بالحد الأقصى للنفقات الشخصية.
بشكل عام، يجب عليك اختيار الخطة التي تحتوي على أقل حد أقصى للنفقات الشخصية. سيحافظ ذلك على الحد الأقصى للمبلغ الذي تنفقه سنويًا بأقل قدر ممكن. ومع ذلك، تقوم شركات التأمين بموازنة الحدود القصوى للنفقات الشخصية التي تقدمها مقابل الأقساط التي تفرضها.
هذا يعني أن الخطط التي تحتوي على حد أقصى منخفض من النفقات الشخصية لديها أقساط عالية والعكس صحيح. على سبيل المثال، خطط التأمين الصحي من فئة البرونز والفضة في سوق التأمين الصحي عادةً ما تكون لديها أقساط شهرية أقل وحدود أعلى للنفقات الشخصية. بينما الخطط الذهبية والبلاتينية، التي لديها أقساط شهرية أعلى، عادةً ما تكون لديها حدود أقل للنفقات الشخصية.
تخفيضات تقاسم التكاليف
قد يكون الأفراد والعائلات ذات الدخل المنخفض مؤهلين للحصول على تخفيضات في الحد الأقصى للنفقات الشخصية من خلال خصومات تقليل المشاركة في التكاليف. لكي تكون مؤهلاً، يجب أن تستوفي متطلبات الدخل وأن تسجل في خطة من فئة الفضة في سوق التأمين الصحي.
تخفيضات تقاسم التكاليف تقدم مجموعة من الفوائد:
- سيكون لديك خصم أقل. على سبيل المثال، إذا كان هناك خطة فضية معينة تحتوي على خصم قدره 750 دولارًا، وكنت مؤهلاً لتخفيضات المشاركة في التكاليف، فقد يكون خصمك لنفس الخطة 300 دولار أو 500 دولار، وذلك يعتمد على دخلك.
- ستكون لديك مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أقل. هذه هي المدفوعات التي تقوم بها في كل مرة تحصل فيها على الرعاية—على سبيل المثال، 30 دولارًا لزيارة الطبيب.
- سيكون لديك حد أقصى أقل للنفقات الشخصية. بدلاً من 5,000 دولار، يمكن أن يكون الحد الأقصى للنفقات الشخصية لخطة فضية معينة 3,000 دولار.
هذه مجرد أمثلة، ومع ذلك، لمعرفة كيف يمكن لتخفيضات تقاسم التكاليف أن تؤثر على المبلغ الذي تدفعه للرعاية الصحية، قم بالتسوق لخطط الفضة في السوق.
هناك أيضًا قواعد خاصة لتخفيض تكاليف المشاركة للأمريكيين الأصليين وسكان ألاسكا الأصليين. يمكنك معرفة المزيد من خلال زيارة American Indians and Alaska Natives.
الحد الأقصى للنفقات الشخصية مقابل القابل للخصم
الحد الأقصى للنفقات الشخصية يختلف عن الخصم الخاص بالخطة.
المبلغ الذي تدفعه مقابل الخدمات المغطاة يذهب أولاً نحو خصمك. الخصم هو المبلغ الذي يجب عليك دفعه قبل أن تبدأ التأمين. بعد أن تصل إلى الخصم، قد تكون مسؤولاً عن نسبة مئوية من التكاليف المغطاة (وهذا ما يسمى التأمين المشترك). تُحسب هذه المدفوعات ضمن الحد الأقصى للنفقات الشخصية. عندما تصل إلى هذا المبلغ، يدفع خطة التأمين 100% من النفقات المغطاة.
مثال على الحد الأقصى للنفقات الشخصية
إليك مثال على كيفية عمل الحد الأقصى للنفقات الشخصية. لنفترض أن الحد الأقصى للنفقات الشخصية هو 6000 دولار، والخصم الخاص بك هو 4500 دولار، ونسبة التأمين المشترك هي 40%.
إذا كان لديك عملية جراحية مغطاة تكلف 10,000 دولار، ستدفع أولاً مبلغ 4,500 دولار كخصم، مما يترك فاتورة بقيمة 5,500 دولار. نظرًا لأن نسبة التأمين المشترك الخاصة بك هي 40%، ستدين بمبلغ إضافي قدره 2,200 دولار، وستغطي شركة التأمين المبلغ المتبقي وهو 3,300 دولار، وذلك إذا لم يكن لديك حد أقصى للدفع من جيبك.
ومع ذلك، فإن نفقاتك السنوية محددة بحد أقصى 6,000 دولار. لقد دفعت بالفعل 4,500 دولار، لذا تدفع فقط 1,500 دولار من الرصيد البالغ 5,500 دولار. تتولى شركة التأمين دفع المبلغ المتبقي البالغ 4,000 دولار. إجمالي تكلفتك للجراحة هو 6,000 دولار، وزيارات المتابعة مع طبيبك ضمن الشبكة مغطاة من قبل التأمين الخاص بك لأنك قد وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى للنفقات الشخصية للسنة.
الخلاصة
الحد الأقصى للدفع من الجيب هو، بشكل عام، الحد الأقصى الذي ستدفعه للرعاية الصحية في السنة. ومع ذلك، هناك استثناءات مهمة، لذا تأكد من فهمك لما يتم تغطيته وما لا يتم تغطيته في الحد الأقصى للدفع من الجيب.
قد يكون الأفراد والعائلات ذات الدخل المنخفض مؤهلين للحصول على تخفيضات في الحد الأقصى للنفقات الشخصية من خلال خصومات تقليل المشاركة في التكاليف. لكي تكون مؤهلاً، يجب أن تستوفي متطلبات الدخل وأن تسجل في خطة من سوق التأمين الصحي في فئة الفضية.