ما هو برنامج التأمين الصحي الجماعي؟
توفر خطط التأمين الصحي الجماعي تغطية لمجموعة من الأعضاء، وعادة ما تتكون من موظفي شركة أو أعضاء في منظمة. يحصل أعضاء التأمين الصحي الجماعي عادةً على التأمين بتكلفة مخفضة لأن المخاطر التي يتحملها المؤمن تتوزع عبر مجموعة من حاملي الوثائق. توجد خطط مثل هذه في كل من الولايات المتحدة وكندا.
النقاط الرئيسية
- يحصل أعضاء المجموعة على التأمين بتكلفة مخفضة لأن مخاطر شركة التأمين موزعة على مجموعة من حاملي الوثائق.
- عادةً ما تتطلب الخطط مشاركة لا تقل عن 70% لتكون صالحة.
- يتم تقسيم الأقساط بين المنظمة وأعضائها، وقد يتم تمديد التغطية لتشمل عائلات الأعضاء و/أو المعالين الآخرين مقابل تكلفة إضافية.
- يمكن لأصحاب العمل الاستفادة من مزايا ضريبية مفضلة عند تقديم تأمين صحي جماعي لموظفيهم.
كيف تعمل التأمينات الصحية الجماعية
يتم شراء خطط التأمين الصحي الجماعي من قبل الشركات والمنظمات ثم تُعرض على أعضائها أو موظفيها. يمكن شراء الخطط فقط من قبل المجموعات، مما يعني أن الأفراد لا يمكنهم شراء التغطية من خلال هذه الخطط. عادةً ما تتطلب الخطط مشاركة لا تقل عن 70% لتكون صالحة. نظرًا للاختلافات العديدة بين الخطط - مثل شركات التأمين، وأنواع الخطط، والتكاليف، والشروط والأحكام - لا يوجد اثنان منها متشابهان على الإطلاق.
لا يمكن للأفراد شراء خطط المجموعة وعادةً ما تتطلب مشاركة لا تقل عن 70% من أعضاء المجموعة.
بمجرد أن تختار المنظمة خطة معينة، يُمنح أعضاء المجموعة الخيار لقبول أو رفض التغطية. في بعض المناطق، قد تأتي الخطط في مستويات، حيث يكون لدى الأطراف المؤمن عليها الخيار في الحصول على تغطية أساسية أو تأمين متقدم مع إضافات. يتم تقسيم الأقساط بين المنظمة وأعضائها بناءً على الخطة. يمكن أيضًا تمديد تغطية التأمين الصحي لتشمل الأسرة المباشرة و/أو المعالين الآخرين لأعضاء المجموعة مقابل تكلفة إضافية.
تكلفة التأمين الصحي الجماعي عادة ما تكون أقل بكثير من خطط التأمين الفردية لأن المخاطر موزعة على عدد أكبر من الأشخاص. ببساطة، هذا النوع من التأمين يكون أرخص وأكثر توفيرًا من الخطط الفردية المتاحة في السوق لأن عددًا أكبر من الأشخاص يشتركون في الخطة.
تاريخ التأمين الصحي الجماعي
أقدم مثال معروف للتغطية الجماعية للخدمات الصحية يعود إلى عام 1798، عندما أنشأ الكونغرس المستشفى البحري الأمريكي لبحارة البحرية. كانت المشاركة إلزامية، حيث كانت تُخصم المساهمات من الرواتب. تشمل أمثلة أخرى صناعات التعدين والأخشاب والسكك الحديدية في أواخر القرن التاسع عشر، التي كانت لديها مصلحة كبيرة في ضمان صحة عمالها.
يُنسب إلى مونتغومري وارد تأسيس أول بوليصة تأمين صحي جماعي في البلاد في عام 1910. لم تقم البوليصة بتعويض العمال عن النفقات الطبية، لكنها قدمت مدفوعات نقدية للعمال تعادل نصف أجورهم في حالة الإصابة أو المرض.
أدى الحركة السياسية التقدمية في أوائل القرن العشرين إلى عدة مقترحات لإنشاء تأمين صحي وطني إلزامي. ومع ذلك، فشلت هذه المقترحات في مواجهة المعارضة من الأطباء، الذين اعترضوا على هياكل الرسوم الموحدة؛ ومن مجموعات العمال، التي شعرت أن قوتها ستضعف؛ ومن شركات التأمين، التي خشيت من التعدي على أعمالها.
نمت التأمينات الصحية الجماعية التي يرعاها أصحاب العمل بسرعة في الأربعينيات كوسيلة لتجاوز قيود الأجور التي تم فرضها خلال الحرب العالمية الثانية. في عام 1943، قدمت لجنة العمل الحربي حدودًا للأجور لكنها لم تشمل أقساط التأمين كجزء من الحد. ونتيجة لذلك، كان بإمكان أصحاب العمل تقديم التأمين الصحي لجذب والاحتفاظ بالعمال، مما أدى إلى تضاعف تغطية التأمين الصحي ثلاث مرات بحلول نهاية الحرب.
لكن هذا لم يلبِّ احتياجات المتقاعدين والبالغين غير العاملين الآخرين. أدت الجهود الفيدرالية لتوفير التغطية لهذه الفئات إلى تعديلات الضمان الاجتماعي لعام 1965، والتي وضعت الأساس لبرنامج Medicare وبرنامج Medicaid.
فوائد خطة التأمين الصحي الجماعي
الميزة الأساسية لخطة المجموعة هي أنها توزع المخاطر عبر مجموعة من الأفراد المؤمن عليهم. وهذا يفيد أعضاء المجموعة من خلال الحفاظ على الأقساط منخفضة، ويمكن لشركات التأمين إدارة المخاطر بشكل أفضل عندما يكون لديهم فكرة أوضح عن من يقومون بتغطيتهم. يمكن لشركات التأمين أن تمارس سيطرة أكبر على التكاليف من خلال منظمات الحفاظ على الصحة (HMOs)، حيث يتعاقد مقدمو الخدمات مع شركات التأمين لتقديم الرعاية للأعضاء.
يميل نموذج HMO إلى الحفاظ على التكاليف منخفضة، ولكن على حساب تقييد مرونة الرعاية المقدمة للأفراد. تقدم منظمات مقدمي الخدمات المفضلة (PPOs) للمريض خيارًا أكبر من الأطباء وسهولة الوصول إلى الأخصائيين، لكنها تميل إلى فرض أقساط أعلى من HMOs.
الغالبية العظمى من خطط التأمين الصحي الجماعي هي خطط فوائد برعاية صاحب العمل. ومع ذلك، من الممكن شراء تغطية جماعية من خلال جمعية أو منظمات أخرى. تشمل أمثلة هذه الخطط تلك التي تقدمها جمعية المتقاعدين الأمريكية (AARP)، واتحاد العاملين المستقلين، ونوادي العضوية بالجملة.
خيارات التأمين للأفراد غير المؤمن عليهم
ليس الجميع مشمولين بخطة تأمين صحي جماعي. لعدة عقود، كان هؤلاء الأشخاص غير المؤمن عليهم مضطرين لتحمل تكاليف الرعاية الصحية بأنفسهم. لكن هذا الوضع قد تغير.
الخطط الصحية المدعومة من الحكومة هي خيار لأولئك الذين لا تشملهم التأمينات الصحية الجماعية التي يقدمها أصحاب العمل. قانون الرعاية الصحية الميسرة (Affordable Care Act - ACA) الذي تم اعتماده في عام 2010 أنشأ سوقًا للتأمين الصحي يوفر تغطية لـ 16.3 مليون شخص اعتبارًا من موسم التسجيل المفتوح 2022-2023.
بعد مرور قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، كان يتعين على دافعي الضرائب إظهار أنهم لديهم تغطية تأمين صحي أو أنهم مؤهلون للحصول على إعفاء، وإلا كان يتعين عليهم دفع غرامة وُصفت بأنها "دفعة المسؤولية المشتركة". تم إلغاء هذا الدفع الإلزامي مع مرور قانون تخفيضات الضرائب والوظائف بدءًا من سنة الضريبة 2019.
مثال على التأمين الصحي الجماعي
شركة United Healthcare، وهي قسم من مجموعة UnitedHealth Group (UHC)، تُعد واحدة من أكبر شركات التأمين الصحي في البلاد. تقدم مجموعة متنوعة من خيارات التأمين الصحي الجماعي لجميع أنواع الأعمال. تتضمن هذه الخيارات خطط طبية وخطط تخصصية وتكميلية، مثل خطط الأسنان والبصر والصيدلة.
تقدم United Healthcare خططًا ضمن برنامج خيارات الصحة للأعمال الصغيرة (SHOP) المدعوم اتحاديًا، وهو جزء من قانون الرعاية الصحية الميسرة. في معظم الولايات، يجب أن يكون لدى أصحاب العمل 50 موظفًا بدوام كامل أو أقل، على الرغم من أن بعض الولايات تسمح بوجود ما يصل إلى 100 موظف. الشركات التي تدفع على الأقل 50% من قسط التأمين مؤهلة للحصول على ائتمان ضريبي بنسبة 50%.
تُعتبر الشركات الكبيرة، التي تضم 50 موظفًا أو أكثر، حسابات وطنية، حيث تتمتع بمزيد من الخدمات وميزات الرعاية الصحية، بما في ذلك القدرة على تخصيص عروض الخطط.
ما هو برنامج التأمين الصحي الجماعي؟
خطط الصحة الجماعية هي خطط ترعاها جهات العمل أو المجموعات لتوفير الرعاية الصحية للأعضاء وعائلاتهم. النوع الأكثر شيوعًا من خطط الصحة الجماعية هو التأمين الصحي الجماعي، وهو تأمين صحي يُقدَّم للأعضاء، مثل موظفي شركة أو أعضاء منظمة.
ما هو التعاون الصحي الجماعي؟
تُعرف المجموعة التعاونية الصحية أيضًا باسم التأمين المتبادل، وهي خطة تأمين صحي مملوكة من قبل الأعضاء المؤمن عليهم. يُقدم التأمين بتكلفة مخفضة، وما يتم جمعه من الأعضاء يعتمد على المطالبات المدفوعة. يتم توزيع تكلفة الرعاية عبر السكان المؤمن عليهم.
كم عدد الموظفين الذين تحتاجهم للتأهل للحصول على تأمين صحي جماعي؟
تقدم العديد من شركات التأمين الصحي الجماعي خططًا للشركات التي لديها موظف واحد أو أكثر. ومع ذلك، قد تختلف أنواع الخطط المتاحة وفقًا لحجم العمل. على سبيل المثال، توفر شركة United Healthcare خططًا متنوعة للشركات الصغيرة التي تضم 1-49 موظفًا ولأصحاب العمل الكبار الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر.
ما هي فوائد التأمين الصحي الجماعي؟
توفر خطط التأمين الصحي الجماعي تغطية طبية لأعضاء منظمة أو موظفي شركة. قد تقدم أيضًا خطط صحية إضافية - مثل طب الأسنان، والرؤية، والصيدلة - بشكل منفصل أو كحزمة. يتم توزيع المخاطر عبر السكان المؤمن عليهم، مما يسمح لشركة التأمين بفرض أقساط منخفضة. ويتمتع الأعضاء بتأمين منخفض التكلفة، مما يحميهم من التكاليف غير المتوقعة الناجمة عن الأحداث الطبية.
كم تبلغ تكلفة التأمين الصحي الجماعي؟
في عام 2023، بلغ متوسط تكلفة بوليصة التأمين الصحي الجماعي حوالي 8,435 دولار سنويًا للفرد، حيث يدفع الموظف 17% من القسط. أما بالنسبة لتغطية العائلة، فقد بلغ متوسط التكلفة في عام 2023 حوالي 23,968 دولار، حيث يدفع الموظف 29% من القسط.
الخلاصة
خطط التأمين الصحي الجماعي هي واحدة من أكثر أنواع خطط التأمين الصحي المتاحة بأسعار معقولة. نظرًا لأن المخاطر موزعة بين الأشخاص المؤمن عليهم، فإن الأقساط تكون أقل بكثير من خطط التأمين الصحي الفردية التقليدية. هذا ممكن لأن شركة التأمين تتحمل مخاطر أقل مع زيادة عدد الأشخاص المشاركين في الخطة. بالنسبة للموظفين الذين عادةً ما لا يستطيعون تحمل تكلفة التأمين الصحي الفردي، فإنها تعتبر فائدة جذابة.