ما هو برنامج Medicare؟
برنامج Medicare هو برنامج تأمين صحي حكومي في الولايات المتحدة يغطي بشكل أساسي الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، ولكنه يمكن أن يغطي الأفراد الأصغر سنًا الذين يعانون من أنواع معينة من الأمراض أو الحالات الطبية. يغطي Medicare خدمات رعاية صحية معينة. تتطلب بعض الخدمات التي يغطيها Medicare من المشتركين المشاركة في التكاليف. بينما يمكن أن يوفر هذا الترتيب للمشاركين المزيد من الخيارات الصحية ويخفض تكاليفهم، إلا أنه يمكن أن يخلق أيضًا مزيدًا من التعقيد عند طلبهم للخدمات.
النقاط الرئيسية
- برنامج Medicare هو برنامج وطني يساهم في دعم خدمات الرعاية الصحية لأي شخص يبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر، والأشخاص الأصغر سنًا الذين يعانون من إعاقات، والمرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية أو التصلب الجانبي الضموري (ALS).
- يتم تقسيم Medicare إلى أربعة مكونات: الجزء A من Medicare، والجزء B، والجزء C (ويُسمى أيضًا Medicare Advantage)، والجزء D للأدوية الموصوفة.
- أقساط الجزء أ من Medicare مجانية لأولئك الذين قاموا بالمساهمة في Medicare من خلال ضرائب الرواتب لمدة لا تقل عن 10 سنوات.
- المرضى مسؤولون عن دفع الأقساط لأجزاء أخرى من برنامج Medicare.
كيف يعمل برنامج Medicare
برنامج Medicare هو برنامج تأمين صحي وطني تموله حكومة الولايات المتحدة وتديره مراكز خدمات Medicare وMedicaid (CMS). يتم تمويل Medicare بشكل أساسي من خلال ضرائب الرواتب، كما هو محدد في قانون مساهمات التأمين الفيدرالي (FICA).
يمتد البرنامج ليشمل الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر والأفراد الأصغر سنًا الذين يعانون من إعاقات معينة وأولئك الذين يعانون من الفشل الكلوي الدائم أو التصلب الجانبي الضموري (ALS)، المعروف أيضًا باسم مرض لو جيريج.
إذا كنت مؤهلاً للحصول على مزايا الضمان الاجتماعي عندما تبلغ 65 عامًا، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في الجزء أ من ميديكير، الذي يغطي تكاليف المستشفى، والجزء ب من ميديكير، الذي يغطي زياراتك للطبيب. لا يتطلب التسجيل أي إجراء منك.
ومع ذلك، يجب عليك التسجيل في أجزاء أخرى من برنامج Medicare، مثل Medicare Part D (تغطية الأدوية) أو تأمين مكمل Medicare (Medigap). إذا فاتتك فترة التسجيل الأولية أو كنت ترغب في تغيير الخطط لاحقًا، فهناك عدة فترات سنوية لـ التسجيل المفتوح في Medicare.
متطلبات الأهلية لبرنامج Medicare
بشكل عام، يمكن لمواطني الولايات المتحدة والمقيمين الدائمين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر التأهل للحصول على Medicare. وفقًا لإدارة الضمان الاجتماعي، يمكنك التأهل للحصول على Medicare الجزء A بدون تكلفة عند بلوغك سن 65 إذا:
- تتلقى أو تستوفي متطلبات الأهلية للحصول على مزايا مجلس تقاعد السكك الحديدية (RRB) أو الضمان الاجتماعي.
- زوجك الحالي أو المتوفى يتلقى أو يستوفي متطلبات الأهلية للحصول على مزايا RRB أو الضمان الاجتماعي.
- أنت أو زوجك عملتم لدى الحكومة ودفعتم ضرائب Medicare لفترة كافية.
أنت والد لطفل متوفى كان مؤمناً عليه بالكامل.
إذا لم تستوفِ هذه المتطلبات، قد تتمكن من الحصول على الجزء A من Medicare إذا دفعت قسطًا شهريًا.
قد يكون الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا مؤهلين للحصول على الجزء A من Medicare بدون تكلفة إذا كانوا:
- الحصول على معاش عجز من RRB وتلبية شروط معينة لبرنامج Medicare.
- مصاب بمرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) ويتلقى فوائد التأمين ضد العجز للضمان الاجتماعي (SSDI)
- عملوا لفترة كافية في وظيفة حكومية دفعوا فيها ضرائب Medicare، وقد استوفوا متطلبات الحصول على مزايا SSDI لمدة لا تقل عن 24 شهرًا.
- يبلغون من العمر 50 عامًا أو أكثر وهم طفل أو زوج/زوجة الباقي على قيد الحياة (بما في ذلك الزوج/الزوجة المطلقة) أو طفل لعامل حكومي عمل لفترة كافية في وظيفة مؤهلة للضمان الاجتماعي أو مشمولة بـ Medicare. (يجب عليك أيضًا تلبية متطلبات SSDI.)
- تعاني من مرض الكلى في مراحله النهائية، أو تلقيت عملية زرع كلى، أو تخضع لغسيل الكلى بشكل دوري. (ينطبق هذا العامل المؤهل إذا كنت قد عملت لفترة كافية في نظام تقاعد السكك الحديدية، أو الضمان الاجتماعي، أو في وظيفة حكومية مشمولة بميديكير. قد تكون مؤهلاً أيضًا إذا كنت طفلاً أو زوجًا - بما في ذلك الزوج المطلق - لشخص يستوفي هذه المتطلبات الوظيفية.)
أي شخص مؤهل للحصول على الجزء A من Medicare بدون تكلفة يمكنه التسجيل للحصول على فوائد الجزء B من Medicare. يتطلب الجزء B من Medicare دفع قسط شهري يعتمد على مستوى دخلك. إذا لم تكن مؤهلاً لتغطية الجزء A بدون تكلفة، يمكنك شراء الجزء B بشكل مستقل إذا كنت تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر وكنت:
- مواطن من الولايات المتحدة الأمريكية
- مقيم غير مواطن تم قبوله قانونيًا وقد أقام في الولايات المتحدة لمدة خمس سنوات أو أكثر
يمكنك التسجيل في برنامج Medicare على موقع إدارة الضمان الاجتماعي (SSA).
أنواع Medicare
أربعة أنواع من برامج Medicare متاحة للأفراد. يشمل Medicare الأساسي عادةً الأجزاء A وB أو خطة Medicare Part C. يمكن للأفراد أيضًا اختيار التسجيل في Medicare Part D لتغطية الأدوية الموصوفة.
ماذا يغطي الجزء أ من برنامج Medicare؟
يغطي الجزء A من Medicare تكاليف المستشفى، ومرافق التمريض الماهرة، والرعاية التلطيفية، وبعض تكاليف الرعاية الصحية المنزلية. ومع ذلك، لا يغطي هذا الخطة الرعاية طويلة الأمد، أو مرافق المعيشة المساعدة، أو مرافق الرعاية الحاضنة.
التغطية تلقائية لأي شخص يتلقى مزايا الضمان الاجتماعي. إذا كنت لا تتلقى مزايا SSA، يمكنك التسجيل من خلال موقع SSA.
الخصومات والمدفوعات المشتركة للجزء A هي كما يلي:
الجزء أ: مبالغ الخصم والدفع المشترك للسنوات التقويمية 2024 و2025
2024
2025
قابل الخصم للمستشفى للمرضى الداخليين
١٬٦٣٢ دولارًا
١٬٦٧٦ دولارًا
الدفع المشترك اليومي للأيام من 61 إلى 90
٤٠٨ دولار أمريكي
419 دولارًا
الدفع المشترك اليومي لأيام الاحتياطي مدى الحياة
ثمانمائة وستة عشر دولارًا.
٨٣٨ دولارًا
مشاركة تكلفة مرفق التمريض المهني (من 21 إلى 100 يوم)
٢٠٤ دولارًا
209.50 دولارًا
المصدر: مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية في الولايات المتحدة
ماذا يغطي الجزء ب من برنامج Medicare؟
يغطي الجزء ب من برنامج Medicare تكاليف الرعاية الخارجية، مثل زيارات الطبيب. كما يغطي الجزء ب الخدمات الوقائية، ونقل الإسعاف، وبعض المعدات الطبية، ورعاية الصحة النفسية.
القسط الشهري القياسي للمسجلين في Medicare Part B هو 174.70 دولار لعام 2024 و185 دولار لعام 2025. الخصم السنوي هو 204 دولار في 2024 و257 دولار في 2025.
ومع ذلك، فإن الأقساط تكون أعلى لدافعي الضرائب الذين لديهم الدخل الإجمالي المعدل المعدل (MAGI) فوق الحدود التي يتم تعديلها سنويًا. بالنسبة لعام 2024، تم تحديد هذه الحدود عند 103,000 دولار لدافعي الضرائب الفرديين و206,000 دولار للأزواج الذين يقدمون إقرارات مشتركة. بالنسبة لعام 2025، تم تحديد هذه الحدود عند 106,000 دولار لدافعي الضرائب الفرديين و212,000 دولار للأزواج الذين يقدمون إقرارات مشتركة.
ما هو الجزء C من Medicare؟
الأفراد المؤهلون للحصول على أجزاء Medicare A وB مؤهلون أيضًا للجزء C، المعروف أيضًا باسم Medicare Advantage. يمكنك شراء خطط Medicare Advantage من شركات التأمين الخاصة أو من وكيل بدلاً من Medicare. يجب أن تقدم هذه الخطط تغطية تعادل على الأقل التغطية الأصلية لـ Medicare (الأجزاء A وB).
تقدم العديد من خطط Medicare Advantage حدودًا سنوية على التكاليف المدفوعة من الجيب وتوفر فوائد مثل العناية بالأسنان والبصر والسمع.
تحذير
Medicare Advantage يأتي مع بعض العيوب، بما في ذلك متطلبات الموافقة المسبقة ومرونة أقل في اختيار الأطباء. قد يكون من الصعب أيضًا العودة إلى Medicare الأصلي دون الخضوع لتقييم طبي.
ما هو الجزء د من برنامج Medicare؟
تقدم Medicare تغطية إضافية للأدوية الموصوفة من خلال Medicare Part D. يمكن للمسجلين في Medicare Part A أو Part B التسجيل في Part D للحصول على دعم لتكاليف الأدوية الموصوفة التي لا تغطيها خطط Medicare الأصلية.
غالبًا ما تتضمن خطط Medicare Advantage تغطية الأدوية، ولكن قد تحتاج أيضًا إلى شراء التغطية بشكل منفصل. يبلغ متوسط القسط الأساسي للجزء D لعام 2025 حوالي 36.78 دولارًا شهريًا، وهو زيادة بنسبة 6% عن العام الماضي. لكن هذا ليس المبلغ الذي ستدفعه. إنه يعكس تكلفة الفوائد الأساسية فقط. تقدر KFF أن متوسط القسط الشهري للجزء D من Medicare سيكون 45 دولارًا في عام 2025. ومع ذلك، سيدفع العديد من المشتركين أقل من المبلغ المتوسط.
قانون خفض التضخم والجزء د من برنامج Medicare
قانون خفض التضخم لعام 2022 أجرى بعض التغييرات المهمة على الجزء د من برنامج Medicare، والتي تم تنفيذها في عامي 2023 و2024، بما في ذلك:
- الوصفات الطبية للأنسولين المغطاة متاحة مقابل 35 دولارًا شهريًا
- لا يوجد تقاسم للتكاليف للقاحات البالغين الموصى بها
- حد أقصى لتكاليف الأدوية الموصوفة التي تُدفع من الجيب (2,000 دولار في عام 2025) في برنامج Medicare.
- اعتبارًا من يناير 2025، سيتم تحديد سقف تكاليف الجزء D من الجيب عند 2,000 دولار.
ميديكير مقابل ميديكيد
كل من Medicare وMedicaid هما برامج تأمين صحي ترعاها الحكومة، ولكن هناك متطلبات أهلية مختلفة لكل برنامج. بعض الأفراد مؤهلون لكلا البرنامجين ويُشار إليهم باسم "مؤهلين مزدوجين".
بينما يُخصص برنامج Medicare للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر والأشخاص الأصغر سنًا الذين يعانون من حالات صحية معينة، فإن برنامج Medicaid هو برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية والولايات يوفر تغطية الرعاية الصحية للبالغين والأطفال ذوي الدخل المنخفض. للتأهل للحصول على Medicaid، يجب أن تستوفي متطلبات الدخل.
أي شخص لديه تغطية Medicaid مؤهل لتلقي خدمات مثل الرعاية الطبية والتمريضية، والأشعة السينية، والإقامة في المستشفى، والرعاية الصحية المنزلية، وخدمات المختبر والأشعة السينية. قد تقدم بعض الولايات تغطية موسعة للوصفات الطبية، والعلاج الطبيعي، وخدمات الأسنان، والنقل الطبي.
تاريخ برنامج Medicare
في عام 1965، وقع الرئيس ليندون ب. جونسون على مشروع قانون أنشأ برامج Medicare وMedicaid. تضمن برنامج Medicare الأصلي الجزء A (التأمين على المستشفيات) والجزء B (التأمين الطبي). اليوم، نشير إلى الجزئين A وB باسم Medicare الأصلي.
على مر السنين، قام الكونغرس بتوسيع برنامج Medicare من خلال جعل المزيد من الأشخاص مؤهلين للحصول على التغطية وتوسيع التغطية لتشمل المزيد من الحالات الطبية. في عام 1972، توسع برنامج Medicare ليشمل الأشخاص ذوي الإعاقة، والأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى في مراحله النهائية والذين يحتاجون إلى غسيل الكلى أو زراعة الكلى، والأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر والذين يختارون تغطية Medicare. منذ ذلك الحين، أضاف الكونغرس مزايا جديدة مثل تغطية الأدوية الموصوفة.
قانون تحسين وتحديث الأدوية في Medicare لعام 2003 (MMA) أحدث أكبر تغييرات في Medicare خلال 38 عامًا. أنشأ MMA خطط صحية خاصة معتمدة من Medicare، تُعرف باسم خطط Medicare Advantage. تُسمى هذه الخطط أحيانًا الجزء C أو "خطط MA". كما وسّع MMA برنامج Medicare ليشمل فائدة اختيارية للأدوية الموصوفة، الجزء D، الذي دخل حيز التنفيذ في عام 2006.
في 27 مارس 2020، استجابة لجائحة COVID-19، قام الرئيس آنذاك دونالد ترامب بتوقيع حزمة من إجراءات الإغاثة بقيمة 2 تريليون دولار، تُعرف باسم قانون المساعدة والإغاثة والأمان الاقتصادي لفيروس كورونا (CARES). وقد وسّع هذا القانون تغطية Medicare لعلاج COVID-19. كما حسّن قانون CARES تغطية خدمات الرعاية الصحية عن بُعد وزاد من مدفوعات Medicare للإقامات في المستشفيات المتعلقة بـ COVID-19 والمعدات الطبية الدائمة.
في عام 2022، تم تمرير قانون خفض التضخم والذي تضمن إعادة تصميم لتغطية الأدوية الموصوفة في Medicare وتكاليف أخرى.
من المؤهل للحصول على Medicare؟
إذا كنت تبلغ من العمر 65 عامًا وتستحق الضمان الاجتماعي، فإن Medicare خيار متاح لك. إذا كنت قد تلقيت تأمين العجز من الضمان الاجتماعي (SSDI) لمدة 24 شهرًا، فقد تكون مؤهلاً للحصول على Medicare، بغض النظر عن عمرك. الأفراد الذين يعانون من بعض الإعاقات، مثل التصلب الجانبي الضموري (ALS، أو مرض لو جيريج) أو الفشل الكلوي الدائم، يكونون مؤهلين تلقائيًا.
هل برنامج Medicare مجاني؟
بالنسبة لمعظم الأفراد، فإن أقساط Medicare الجزء A تكون مجانية بناءً على مدفوعات ضرائب الرواتب السابقة بموجب قانون مساهمات التأمين الفيدرالي (FICA). يمكن للأفراد أيضًا التأهل للحصول على Medicare الجزء A مجانًا بناءً على سجل العمل للزوج أو الزوجة. أما الذين لا يتأهلون، فعليهم دفع قسط لـ Medicare الجزء A. تتطلب المكونات الأخرى لـ Medicare دفع قسط.
هل يعتبر Medicare تأمينًا؟
يغطي برنامج Medicare تكاليف الرعاية الصحية للأفراد المؤهلين بنفس الطريقة التي يغطي بها التأمين الصحي. في كثير من الأحيان، لا يوجد قسط لبرنامج Medicare الجزء A، ولكن التغطية تكون أكثر محدودية مقارنة بالتأمين الصحي الخاص - مثل عدم وجود رعاية وقائية مجانية أو رعاية مستمرة للأمراض المزمنة. غالبًا ما يسمح التأمين الصحي الخاص بتمديد التغطية للمُعالين، مثل الزوج والأطفال. من ناحية أخرى، يجب أن يتأهل المشاركون في Medicare بناءً على أعمارهم أو إعاقتهم.
ما الذي لا تغطيه Medicare؟
لا يغطي برنامج Medicare تكلفة بعض خدمات الرعاية الصحية الهامة. والأهم من ذلك، أنه لا يدفع تكاليف الرعاية طويلة الأمد، والمعروفة أيضًا بالرعاية التمريضية. ومع ذلك، قد يغطي برنامج Medicaid، وهو البرنامج الصحي المشترك بين الدولة والحكومة الفيدرالية للأشخاص ذوي الدخل المنخفض، تكاليف الرعاية التمريضية.
تشمل النفقات الشائعة الأخرى التي لا يغطيها برنامج Medicare:
- فحوصات العيون والنظارات الطبية
- أطقم الأسنان
- معظم خدمات العناية بالأسنان
- الرعاية الطبية في الخارج
- الجراحة التجميلية
- العلاج بالتدليك
كم يتم خصمه من شيك الضمان الاجتماعي الخاص بك لصالح Medicare؟
بالنسبة للأفراد الذين لديهم تاريخ عمل مؤهل، لا يوجد قسط للتأمين الصحي Medicare الجزء A. القسط الشهري القياسي للجزء B من Medicare هو 174.70 دولار لعام 2024 و185 دولار لعام 2025. يتم خصم القسط تلقائيًا من شيكات الضمان الاجتماعي.
الخلاصة
برنامج Medicare هو برنامج تأمين صحي حكومي في الولايات المتحدة يساهم في دعم خدمات الرعاية الصحية. يغطي هذا البرنامج الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، والأشخاص الأصغر سنًا الذين يستوفون معايير أهلية محددة، والأفراد الذين يعانون من أمراض معينة.
إذا كنت مؤهلاً للحصول على مزايا الضمان الاجتماعي عندما تبلغ 65 عامًا، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في الجزء أ من برنامج Medicare، الذي يغطي تكاليف المستشفى، والجزء ب من برنامج Medicare، الذي يغطي زياراتك للطبيب. يمكنك التسجيل في أجزاء أخرى من برنامج Medicare بمجرد أن تصبح مؤهلاً.