برنامج Medicare Advantage (MA) هو خطة Medicare تقدمها شركات التأمين الخاصة التي تتعاقد مع البرنامج. خطط Medicare Advantage، والمعروفة أيضًا باسم Medicare Part C، توفر تغطية للمستشفى والعيادات الخارجية، وعادةً ما تشمل تغطية الأدوية الموصوفة، مما يحل محل الفوائد تحت أجزاء Medicare A وB وD.
أي شخص ينضم إلى خطة MA لا يزال لديه Medicare، ويجب عليه الاستمرار في دفع أقساط Medicare Part B بالإضافة إلى أي رسوم تفرضها الخطة. عادةً ما تكون خطط Medicare Advantage لديها خيارات أقل من حيث النفقات الشخصية مقارنةً بـ Medicare التقليدي وقد تقدم فوائد إضافية، بينما تتطلب من الأعضاء تلقي الرعاية من مقدمي الخدمات في شبكتهم والحصول على إحالات لرؤية الأخصائيين.
النقاط الرئيسية
- تُعرف Medicare Advantage أيضًا باسم Medicare Part C، وهي خطط معتمدة من Medicare تُقدم من قبل شركات التأمين الخاصة.
- تحل خطط Medicare Advantage محل فوائد المستشفى والعيادات الخارجية، وعادةً فوائد الأدوية الموصوفة تحت الأجزاء A وB وD من برنامج Medicare التقليدي، باستثناء رعاية المسنين.
- غالبًا ما تتطلب خطط MA من المرضى زيارة مقدمي الخدمات ضمن شبكتهم أو تفرض تكاليف أعلى من الجيب لمقدمي الخدمات الخارجيين، وتتطلب إحالات لرؤية الأخصائيين.
- يتلقى مقدمو برنامج Medicare Advantage رسومًا ثابتة من البرنامج لكل مشارك، وقد يفرضون على حاملي السياسات رسومًا إضافية لبعض الخدمات.
كيف يعمل برنامج Medicare Advantage
الرعاية الطبية (Medicare) متاحة بشكل عام للأشخاص الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر، والأشخاص الأصغر سنًا الذين يعانون من إعاقات، والأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية—فشل كلوي دائم يتطلب غسيل الكلى أو زراعة الكلى—أو التصلب الجانبي الضموري (ALS).
خطط Medicare Advantage هي سياسات معتمدة من Medicare تقدمها شركات خاصة كبديل للتغطية التقليدية لـ Medicare. توفر خطط MA تغطية للمستشفيات والرعاية الخارجية التي تحل محل تلك الموجودة تحت الأجزاء A وB من Medicare، باستثناء رعاية المسنين. تتضمن معظم خطط MA أيضًا تغطية الأدوية الموصوفة الجزء D.
يتلقى مقدمو خطط Medicare Advantage رسومًا ثابتة من البرنامج لكل مشارك مسجل في خطة الصحة. كما يجمع مقدمو الخطط التكاليف من الجيب من حاملي السياسات، وقد يحدون من التغطية لمقدمي الخدمات في شبكة معينة بينما يتطلبون إحالات لرؤية المتخصصين.
بعض خطط Medicare Advantage تغطي تكاليف إضافية لا تغطيها Medicare التقليدية، بما في ذلك النفقات المتعلقة بالرؤية والأسنان والسمع. لا تعمل خطط Medicare Advantage مع Medigap، الذي يُعرف أيضًا باسم تأمين مكمل Medicare.
متوسط القسط الشهري لبرنامج Medicare Advantage في عام 2025 هو 17.00 دولار (18.23 دولار في عام 2024). يدفع المشاركون في برنامج Medicare Advantage أي قسط لخطة MA بالإضافة إلى القسط الشهري لبرنامج Medicare Part B، والذي تم تحديده عند 185.00 دولار في عام 2025 (174.70 دولار في عام 2024).
أنواع خطط ميديكير أدفانتج
الخطة الأكثر شيوعًا في برنامج Medicare Advantage هي منظمة صيانة الصحة (HMO). تقوم HMOs بتسجيل غالبية المشاركين في Medicare Advantage. يتم هيكلة خطط Medicare Advantage الأخرى كخطط PPOs، وخطط الرسوم الخاصة للخدمة (PFFS)، وخطط الاحتياجات الخاصة (SNPs). خطط HMO نقطة الخدمة (HMOPOS) وخطط حساب التوفير الطبي (MSA) أقل شيوعًا.
للانضمام إلى أي خطة Medicare Advantage، يجب أن تعيش ضمن منطقة خدمتها وأن تكون لديك أجزاء Medicare A وB.
يجب على مرضى الفشل الكلوي في المرحلة النهائية مقارنة التكاليف والفوائد لخطط المزايا الطبية مع تلك الخاصة بالتغطية التقليدية لبرنامج Medicare، والتأكد من أن أطبائهم والمستشفى ضمن شبكة مقدمي الخدمات الخاصة بالخطة.
اعتبارات خاصة
تتضمن أداة البحث عن الخطط عبر الإنترنت الخاصة بـ Medicare معلومات حول خطط Medicare Advantage. للتسجيل في خطة Medicare Advantage، يجب على المستهلك تقديم المعلومات الموجودة على بطاقة Medicare الخاصة به، بما في ذلك رقم Medicare الخاص به مع التواريخ التي بدأت فيها تغطية الجزء أ والجزء ب. يمكن للأشخاص تغيير خطط Medicare Advantage الخاصة بهم خلال فترة التسجيل المفتوح المحددة في الخريف، والتي تمتد عادةً من منتصف أكتوبر إلى أوائل ديسمبر.
مثل أنواع التأمين الصحي الأخرى، لكل خطة من خطط Medicare Advantage قواعد مختلفة بشأن التغطية للعلاج، ومسؤولية المريض، والتكاليف، والمزيد. قد يجعل الانضمام إلى خطة Medicare Advantage الشخص غير مؤهل لمواصلة الحصول على تغطية الرعاية الصحية من خلال صاحب العمل أو النقابة، لذلك إذا كانت التغطية المستندة إلى صاحب العمل تناسب احتياجات الشخص، فقد يرغب في تأجيل التسجيل في Medicare.
جميع خطط Medicare Advantage لديها حد سنوي للتكاليف من الجيب، مما قد يجعلها أكثر فعالية من حيث التكلفة لبعض المستفيدين. الحد الأقصى للتكاليف من الجيب للتغطية الفردية هو 9,200 دولار لعام 2025 (9,450 دولار لعام 2024). بالنسبة لتغطية العائلة، الحد الأقصى للتكاليف من الجيب لعام 2025 هو 18,400 دولار (18,900 دولار لعام 2024). في عام 2024).
تصنيفات النجوم لبرنامج Medicare
تصنيفات نجوم Medicare مصممة لمساعدة كبار السن في مقارنة خطط Medicare Advantage عند اتخاذ قرار بشأن الخطة التي يجب التسجيل فيها. تتراوح التصنيفات من نجمة واحدة إلى خمس نجوم، حيث تكون النجمة الواحدة هي الأدنى وخمس نجوم هي الأعلى. وهي تستند إلى ما يصل إلى 38 مقياسًا فريدًا للجودة والأداء، بما في ذلك خدمة العملاء، ونطاق الفحوصات السنوية والخدمات الوقائية المقدمة، وإدارة الحالات المزمنة. يتم إصدار التصنيفات سنويًا قبل فترة التسجيل المفتوح لـ Medicare في الخريف، من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر.
الأسئلة الشائعة (FAQs)
ما هو برنامج Medicare Advantage؟
Medicare Advantage، المعروف أيضًا باسم Medicare Part C، هو فئة من خطط التأمين الصحي التي تُدار بشكل خاص وتتعاقد معها Medicare لتوفير بديل لتغطية Medicare التقليدية للمشاركين في البرنامج. عادةً ما تحل خطط Medicare Advantage محل التغطية تحت أجزاء Medicare A وB وD. غالبًا ما تقدم هذه الخطط تكاليف أقساط أقل وتغطي خدمات أكثر من Medicare التقليدي، بينما تحد من الرعاية لمقدمي الخدمات داخل الشبكة وتتطلب إحالات للاستشارات مع المتخصصين.
ما هي عيوب برنامج Medicare Advantage؟
يمكن أن تصبح خطة Medicare Advantage مكلفة إذا كنت مريضًا، بسبب المدفوعات المشتركة. فترة التسجيل محدودة، ولن تكون مؤهلاً لتغطية Medigap إذا كان لديك Medicare Advantage. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لمقدمي الخدمة الانضمام إلى شبكتك أو مغادرتها في أي وقت.
هل يمكنني التسجيل في برنامج Medicare Advantage إذا كان لدي حالة طبية موجودة مسبقًا؟
نعم، يوفر برنامج Medicare Advantage تغطية للأفراد الذين يعانون من حالات طبية موجودة مسبقًا.
الخلاصة
على الرغم من أن استخدام Medicare Advantage قد يكون مزعجًا بعض الشيء (عند الحصول على الإحالات)، إلا أنه يوفر خيارًا جيدًا للأفراد الذين يبحثون عن تكاليف أقل (أو حتى خطط بدون قسط شهري). بالإضافة إلى ذلك، يغطي Medicare Advantage خدمات لا يغطيها Medicare التقليدي، مثل خدمات الأسنان، والرؤية، واللياقة البدنية.