ما هو تنظيم مقدمي الخدمات المفضلين (PPO)؟
منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO) هي خطة تأمين صحي للأفراد والعائلات. تتضمن PPO شبكات مكونة من مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين، بما في ذلك الأطباء والمستشفيات وغيرهم من المهنيين الطبيين. تقدم مرافق الرعاية الصحية والممارسون، المعروفون بمقدمي الخدمات المفضلين، خدمات لحاملي وثائق خطة التأمين بأسعار مخفضة. يحصل المشاركون في الخطة على أقصى فائدة من PPO عندما يزورون محترفي الرعاية الصحية داخل الشبكة، كما يتم تقديم تغطية لهم عند زيارة مقدمي الخدمات خارج الشبكة.
النقاط الرئيسية
- منظمة مقدمي الخدمات المفضلة هي نوع من خطط التأمين الصحي المدارة.
- يُطلق على مقدمي الرعاية الطبية والصحية في نظام PPO مقدمو الخدمات المفضلون.
- التكاليف المرتبطة بخطط PPO تشمل أقساط التأمين الأعلى، والمبالغ المشتركة، والخصومات.
- خطط PPO أكثر شمولاً في التغطية وتقدم مجموعة أوسع من مقدمي الخدمات والخدمات مقارنة بخطط HMOs.
كيف تعمل منظمات مقدمي الخدمات المفضلين (PPOs)
منظمة مقدمي الخدمات المفضلة هي شبكة رعاية مُدارة تتكون من محترفين طبيين ومرافق—مثل الأطباء الأساسيين والمتخصصين، والمستشفيات، وغيرهم من المهنيين الصحيين—الذين يتعاقدون مع مقدمي التأمين لتقديم الخدمات للمشاركين المشتركين. هؤلاء هم المشاركون في الخطة أو المستهلكون الذين تشملهم خطة الرعاية الصحية الخاصة بشركة التأمين.
خطط التفاوض على الرسوم والجداول الزمنية للخدمات مع المهنيين الصحيين والمرافق. ونتيجة لذلك، يكون السعر المتفق عليه عادة أقل من الرسوم المعتادة. في مقابل الأسعار المخفضة، يدفع المؤمنون رسومًا لمنظمة PPO للوصول إلى شبكة مقدمي الخدمات.
يتمتع المشاركون في PPO بحرية استخدام خدمات أي مقدم ضمن شبكتهم. يُشجعون، ولكنهم غير ملزمين، بتسمية طبيب رعاية أولية، ولا يحتاجون إلى إحالات لزيارة أخصائي. يمكن للمشتركين الخروج من الشبكة للحصول على التغطية، ولكن غالبًا ما يكون ذلك بتكلفة أعلى.
تكاليف خطة PPO
هناك عدد من التكاليف المرتبطة بخطط PPO، وتميل الأقساط إلى أن تكون أعلى من أنواع خطط التأمين الأخرى. تميل خطط PPO إلى فرض أقساط أعلى لأنها أكثر تكلفة في الإدارة والإشراف. عادة ما يكون المشاركون مسؤولين عن المدفوعات المشتركة، والتي تُدفع مباشرة إلى مقدم الخدمة في كل زيارة. هناك أيضًا خصومات يجب على المرضى تلبيتها قبل أن تبدأ الخطط في العمل ودفع المطالبات بالكامل.
كما هو مذكور أعلاه، يُسمح للمشاركين في الخطة أيضًا بزيارة المرافق خارج الشبكة، وعادةً ما يكون ذلك بتكلفة أعلى. تستند هذه الرسوم إلى جدول رسوم المعقول والمعتاد. إذا تجاوزت المطالبات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية هذه الرسوم المعقولة والمعتادة للخدمات المقدمة، فقد لا تنطبق التغطية أو، في الغالب، يتم تحميل الرسوم الزائدة على المريض.
نقطة مهمة يجب ملاحظتها هي درجة المرونة المرتبطة بالتكلفة الأعلى لخطط PPO. توفر هذه الخطط خيارات أكثر من غيرها المتاحة في السوق. عادةً ما تكون شبكات PPO كبيرة، مع مقدمي خدمات في العديد من المدن والولايات. اختيار مقدم الخدمة أو الوصول إلى واحد في حالات الطوارئ يوفر قيمة للمشاركين.
على الرغم من أن خطط PPOs وHMOs تشكل جزءًا كبيرًا من خطط التأمين الصحي المقدمة، إلا أنها لا تمثل السوق بالكامل. تشمل الترتيبات الأخرى منظمات مقدمي الخدمات الحصرية (EPOs)، وهي خطط رعاية مُدارة حيث يتم تغطية الخدمات فقط إذا استخدمت أطباء أو أخصائيين أو مستشفيات ضمن شبكة الخطة (باستثناء حالات الطوارئ). خطط نقطة الخدمة (POS) تتضمن رسومًا أقل لاستخدام مقدمي الخدمات الذين ينتمون إلى شبكة الخطة. يمكن للمشاركين في POS الخروج من الشبكة ولكنهم يحتاجون إلى إحالات لرؤية أخصائي.
منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO) مقابل منظمة الحفاظ على الصحة (HMO)
على النقيض من خطط PPO، تتطلب خطط منظمة الحفاظ على الصحة (HMO) من المشاركين تلقي خدمات الرعاية الصحية من شبكة من مقدمي الخدمات المعينين. يجب على المؤمن عليه أولاً اختيار طبيب الرعاية الأولية (PCP) من الشبكة، ويعمل طبيب الرعاية الأولية كنقطة الاتصال الأولى لجميع القضايا الصحية ويوفر الإحالات إلى الأخصائيين.
كما هو مذكور أعلاه، فإن خطط PPO تفرض أقساطًا أعلى من تقريبًا كل خطة أخرى نظرًا للراحة وسهولة الوصول والحرية التي تقدمها. يشمل ذلك اختيارًا أوسع للمستشفيات والأطباء. الخطط التي تحتوي على أقل/أدنى نفقات من الجيب، مثل تلك التي تحتوي على خصومات منخفضة ومدفوعات مشتركة منخفضة، لديها أقساط أعلى. يعود ارتفاع تكلفة الأقساط إلى أن شركة التأمين تتحمل المزيد من التكاليف المرتبطة. وعلى العكس من ذلك، فإن البدائل ذات الأقساط المنخفضة تترجم إلى تكاليف أعلى من الجيب للمؤمن عليه وتكاليف أقل لشركة التأمين.
تأتي خطط PPO بتغطية أكثر شمولاً، بما في ذلك العديد من الخدمات التي قد تستثنيها برامج الرعاية المدارة الأخرى أو تفرض عليها قسطًا إضافيًا.
كانت خطط PPO تاريخياً الخيار المفضل بين المشاركين في مجموعات أصحاب العمل. ومع ذلك، اليوم، يرغب المشاركون في الحصول على المزيد من الخيارات للرعاية الصحية المُدارة. لذلك، يقدم العديد من أصحاب العمل خطط HMO من بين خيارات أخرى. نظرًا لأن أقساط HMO أقل تكلفة، يفضل بعض المشاركين خطط HMO لكونها ميسورة التكلفة، على الرغم من أن الخدمات والحريات المرتبطة عادةً بخطط HMO غالبًا ما تكون مقيدة.
كيف تعمل الخصومات في خطط PPO؟
الخصم في التأمين الصحي هو مبلغ يجب عليك دفعه من جيبك الخاص مقابل الخدمات الطبية كل عام؛ بعد أن تصل إلى هذا المبلغ، تبدأ تغطية التأمين الخاصة بك. قد تحتوي خطط PPO على خصمين سنويين مختلفين. ينطبق أحدهما على مقدمي الخدمات داخل شبكة PPO، والآخر - وعادة ما يكون مبلغًا أكبر - على مقدمي الخدمات خارج الشبكة. يكون الأخير أكبر لأن PPO ترغب في تشجيعك على البقاء داخل الشبكة، باستخدام مقدمي الخدمات المفضلين لديها.
ما هي عيوب خطط PPO؟
تميل خطط PPO إلى أن تكون أكثر تكلفة من خيارات الرعاية المُدارة الأخرى. عادةً ما يكون لديها أقساط شهرية أعلى وتكاليف من الجيب، مثل الخصومات. غالبًا ما يكون لديك كل من التأمين المشترك والمدفوعات المشتركة. هذا هو المقايضة مقابل المرونة التي توفرها خطط PPO، مما يسمح لك باستخدام مقدمي الخدمات سواء داخل شبكة PPO أو خارجها دون الحاجة إلى إحالات.
يمكن أن تختلف التكاليف الخاصة بالتأمين المشترك والخصومات بين مقدمي الخدمات داخل الشبكة وخارجها. قد يجد البعض أنه من المرهق أن يكون لديهم مسؤولية أكبر في إدارة وتنسيق رعايتهم الخاصة دون وجود طبيب رعاية أولية.
ما الفرق بين PPO و POS؟
الفرق الأكبر بين خطط PPO و POS هو المرونة بشكل عام. كلا الخطتين تغطيانك سواء استخدمت مقدمي الخدمات والمرافق داخل الشبكة أو خارجها. ومع ذلك، يتطلب منك نظام POS أن يكون لديك طبيب رعاية أولية وأن تحصل على إحالات منه إذا كنت ترغب في رؤية أخصائي أو أي شخص آخر. بينما لا يتطلب نظام PPO ذلك. التكاليف هي اعتبار آخر. تميل خطط PPO إلى أن تكون أكثر تكلفة من خطط POS — حيث تكون الأقساط أعلى وعادة ما تأتي مع خصومات يجب تلبيتها قبل أن تبدأ التغطية الخاصة بك.
الخلاصة
منظمة مقدمي الخدمات المفضلة (PPO) هي نوع من خطط التأمين الصحي المدارة. يتمتع المشاركون في خطة PPO بحرية استخدام خدمات أي مقدم داخل شبكتهم. يتم تشجيعهم، ولكن ليس من الضروري، على تسمية طبيب رعاية أولية، ولا يحتاجون إلى إحالات لزيارة أخصائي.
تعتبر خطط PPO أكثر شمولاً في تغطيتها وتقدم مجموعة أوسع من مقدمي الخدمات والخدمات مقارنة بخطط HMO. ومع ذلك، فإن التكاليف المرتبطة بخطط PPO تشمل أقساط تأمين أعلى، ومدفوعات مشتركة، وخصومات. عادةً ما يتضمن الاختيار بين خطة PPO و HMO موازنة الرغبة في الحصول على وصول أكبر إلى الأطباء والخدمات مقابل تكلفة الخطة.