ما هو التأمين الصحي التجاري؟
التأمين الصحي التجاري هو التأمين الصحي الذي يتم بيعه وإدارته من قبل شركة خاصة بدلاً من أن يتم توفيره من قبل الحكومة. يُعتبر هذا النوع من التأمين الخاص المصدر الرئيسي لتغطية الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، حيث يشمل أكثر من 68% من السكان في عام 2022.
النقاط الرئيسية
- التأمين الصحي التجاري يصف أي نوع من التغطية الصحية التي يتم بيعها وإدارتها من قبل شركة خاصة بدلاً من الحكومة.
- اثنان من أكثر أنواع خطط التأمين الصحي التجاري شيوعًا هما منظمات مقدمي الخدمات المفضلة (PPOs) ومنظمات صيانة الصحة (HMOs).
- تشمل الأنواع الأخرى خطط نقطة الخدمة، وخطط مقدمي الخدمة الحصريين، وخطط الرسوم مقابل الخدمة.
- تأتي معظم التأمينات التجارية في شكل تغطية جماعية، يتم توفيرها من قبل صاحب العمل.
- على الرغم من أن خطط التأمين التجاري لا تُدار من قبل الحكومة، إلا أنها تخضع إلى حد كبير للتنظيم والإشراف من قبل لجان التأمين الحكومية.
فهم التأمين الصحي التجاري
تُباع سياسات التأمين الصحي التجاري بشكل أساسي من قبل شركات التأمين الهادفة للربح. وعلى الرغم من أن السياسات يمكن أن تختلف بشكل كبير في مقدار وأنواع التغطية التي تقدمها، إلا أنها تنقسم إلى فئتين أساسيتين.
يتكون أكبر جزء من سوق التأمين الصحي التجاري من التغطية الجماعية، والتي غالبًا ما يتم شراؤها من قبل أصحاب العمل لموظفيهم أو الجمعيات لأعضائها. نظرًا لأن أصحاب العمل عادةً ما يغطون جزءًا على الأقل من الأقساط، فإن هذه الطريقة تعتبر عادةً وسيلة فعالة من حيث التكلفة للحصول على تغطية صحية للموظفين. غالبًا ما يتمكن أصحاب العمل من الحصول على أسعار وشروط جذابة لأنهم يتفاوضون على العقود مع شركات التأمين ويمكنهم تقديم عدد كبير من العملاء للسياسات، بما في ذلك العديد من الشباب والأصحاء.
يشمل جزء أصغر السياسات التي يتم شراؤها مباشرة، والتي يشتريها المستهلكون كأفراد. يمكن الحصول على سياسات الشراء المباشر من خلال الوكلاء، أو من شركات التأمين، أو من خلال سوق التأمين الصحي الذي تم إنشاؤه بموجب قانون الرعاية الميسرة، المعروف أيضًا باسم أوباما كير.
يُميّز مصطلح "التجاري" هذه الأنواع من السياسات عن التأمين الذي يُقدّم من خلال برنامج عام أو حكومي، مثل Medicaid, Medicare، أو برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP).
يتم تمويل التأمين الصحي الذي تقدمه وتديره الحكومة بشكل رئيسي من خلال الضرائب، على الرغم من أن المشاركين الأفراد قد يساهمون أيضًا من خلال الأقساط والمدفوعات المشتركة. عادةً ما يكون مخصصًا لمجموعات معينة، مثل الأمريكيين الأكبر سنًا (Medicare)، والمرضى ذوي الدخل المنخفض (Medicaid)، وأفراد الجيش السابقين (برامج إدارة الصحة للمحاربين القدامى). تشمل أمثلة أخرى للتأمين الذي ترعاه الحكومة خدمة الصحة الهندية (IHS)، وبرنامج التأمين الصحي للأطفال في الولايات (SCHIP)، وTRICARE.
أنواع خطط التأمين الصحي التجاري
العديد من خطط التأمين الصحي التجاري اليوم مُنظمة إما كـ منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO) أو منظمة صيانة الصحة (HMO)، وهما النوعان الأكثر شيوعًا من خطط الرعاية المُدارة. الفرق الرئيسي بين هذين النوعين من الخطط هو أن منظمة صيانة الصحة (HMO) تتطلب عادةً من المرضى استخدام مقدمي الخدمات والمرافق داخل شبكة الناقل إذا كانوا يريدون أن يغطي التأمين التكاليف (باستثناء الحالات الطارئة)، بينما تتيح منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO) للمرضى الذهاب خارج الشبكة (على الرغم من أن تكاليفهم الشخصية قد تكون أكبر).
بالإضافة إلى ذلك، تتطلب منظمات الصيانة الصحية (HMOs) عادةً من المرضى اختيار طبيب رعاية أولية واحد، والذي يعمل كمزود رئيسي وينسق الرعاية التي يقدمها الأخصائيون والممارسون الصحيون الآخرون. غالبًا ما تكون الإحالات من الطبيب الرئيسي ضرورية لرؤية أخصائي.
غالبًا ما تقدم شركات التأمين خطط PPO وHMO، بالإضافة إلى عدة أنواع من كل منهما، مع تكاليف ومستويات تغطية مختلفة.
قد يقدمون أيضًا أنواعًا أخرى من التغطية، مثل خطط نقطة الخدمة (POS) ومنظمات مقدمي الخدمات الحصرية (EPOs). تختلف خطط نقطة الخدمة في مستويات التعويض اعتمادًا على مكان حصول المريض على الخدمات، حيث تدفع أكثر داخل شبكة معينة وأقل خارجها. أما منظمات مقدمي الخدمات الحصرية فهي كما تبدو: يجب على المرضى الحصول على خدماتهم من مجموعة محددة من الممارسين والمستشفيات، باستثناء حالات الطوارئ، إذا كانوا يرغبون في الحصول على تعويض من شركة التأمين.
أخيرًا، على الرغم من أنها أصبحت نادرة بشكل متزايد، هناك خطط التأمين الصحي التقليدية القائمة على الرسوم مقابل الخدمة، والتي توفر نفس مستوى التعويض بغض النظر عن مكان حصول المريض على الخدمات.
بغض النظر عن نوع الخطة، فإن الحكومة الفيدرالية وهيئات تنظيم التأمين في الولايات لديها قواعد حول ما يجب أن تقدمه الخطط وكيف يجب أن تعمل الشركات التي تبيع وتدير هذه الخطط. كما تحدد هذه القوانين متطلبات حول كيفية ووقت دفع الفواتير وتعويض مقدمي الخدمات والمرضى، بالإضافة إلى مقدار الأموال التي يجب أن يحتفظ بها المؤمن في الاحتياطي لضمان وجود رأس مال كافٍ لدفع الفوائد.
ما هو الفرق بين التأمين الصحي التجاري والتأمين الصحي الخاص؟
من الناحية التقنية، لا يوجد فرق: يتم توفير التأمين الصحي التجاري من قبل جهات إصدار خاصة، على عكس التأمين الصحي الذي ترعاه الحكومة والذي يتم توفيره من قبل الوكالات الفيدرالية. يمكن أن يكون التأمين التجاري مدعومًا من قبل صاحب العمل أو يتم شراؤه بشكل خاص من قبل فرد. معظم مقدمي التأمين الخاص هم شركات تهدف للربح، ولكن يمكن أن يكونوا منظمات غير ربحية في بعض الحالات.
هل يُعتبر أوباما كير تأمينًا تجاريًا؟
أوباما كير (المعروف رسميًا باسم قانون الرعاية الميسرة) هو قانون اتحادي جعل من الممكن للأفراد الحصول على تغطية تأمين صحي من خلال تبادلات صحية حكومية أو أسواق. تُقدم هذه الخطط وتُدار من قبل شركات خاصة، لذا فهي من الناحية التقنية تأمين تجاري، على الرغم من أنها يجب أن تتبع بعض الإرشادات التي تفرضها الحكومة الفيدرالية.
ما هي أمثلة على التأمين الصحي التجاري؟
تشمل الأنواع الشائعة من التأمين الصحي التجاري منظمات الصيانة الصحية (HMOs)، ومنظمات مقدمي الخدمات المفضلة (PPOs)، وخطط نقاط الخدمة (POS). تُعتبر خطط Medicare Advantage، وMedigap، وغيرها من خطط التأمين التكميلي لبرنامج Medicare أيضًا تأمينًا صحيًا تجاريًا. يمكن أن يتوسع المصطلح من التأمين الصحي العام ليشمل خطط الأسنان وخطط الرؤية.
ما هو برنامج الرعاية الصحية بخصم مرتفع؟
خطط التأمين الصحي ذات الخصم العالي (HDHPs) تتطلب من المرضى دفع تكاليف أكبر من جيوبهم الخاصة، من خلال خصومات أعلى، ولكنها عادة ما تكون ذات أقساط أقل من أنواع الخطط الأخرى. يسمح القانون للأشخاص الذين لديهم واحدة من هذه الخطط بوضع المال في حساب توفير صحي (HSA) معفى من الضرائب لتغطية بعض تلك التكاليف الإضافية.
الخلاصة
التأمين الصحي التجاري هو التأمين الصحي الذي تقدمه جهات خاصة، على عكس التأمين الصحي الذي ترعاه الحكومة والذي تقدمه الوكالات الفيدرالية. اثنان من أكثر أنواع خطط التأمين الصحي التجاري شيوعًا هما منظمة مقدمي الخدمات المفضلة (PPO) ومنظمة صيانة الصحة (HMO). يأتي معظم التأمين الصحي التجاري في شكل تغطية جماعية، تقدمها جهات العمل.
على الرغم من أن الخطط ليست مُدارة من قبل الحكومة، إلا أن العروض المقدمة تخضع إلى حد كبير للتنظيم والإشراف من قبل كل ولاية. هناك أيضًا قوانين فيدرالية.
عند اختيار أنواع مختلفة من الخطط، سيرغب المستهلكون في النظر في تكاليفها وما إذا كانت توفر الوصول إلى شبكة كافية من مقدمي الخدمات.